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　　3月29日中午，耿建軍的手機(jī)響了，掛斷電話他咧了下嘴對(duì)妻子說(shuō)：“讓我去拿錢呢 ，這事五年了，終于了結(jié)了。”

　　駕車出車禍造成第三方受傷，如車輛有第三者責(zé)任險(xiǎn)，則由保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。但關(guān)于理賠范圍，多數(shù)保險(xiǎn)公司只肯負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)。

　　憑什么投了份商業(yè)醫(yī)療的保險(xiǎn) ，卻只能得到“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的理賠?這事讓耿建軍遇上了，他卻偏不信這個(gè)理，將保險(xiǎn)公司告上法庭，索賠醫(yī)保外費(fèi)用 。這一告就是五年，從一審到二審，再?gòu)纳暾?qǐng)抗訴到省高院下發(fā)再審指令，直至從市中院拿到案款。近日在接受記者采訪時(shí)，60歲的耿建軍告訴記者：“我不是為這些錢，而是這項(xiàng)條款損害了太多人的利益。”

　　事件等了五年，他終于拿到賠款

　　“那官司終于了啦，保險(xiǎn)公司把錢給我了。”耿建軍有點(diǎn)激動(dòng)地給記者打來(lái)電話。3月30日下午記者趕到位于四方區(qū)的耿建軍家，桌子上擺著拿回來(lái)的案款，共2600元，耿建軍拿在手里笑著說(shuō)：“這錢讓我等了五年時(shí)間啊。”

　　事情還得從2006年的那次事故說(shuō)起——

　　“2006年5月27日，我開車經(jīng)過(guò)膠州時(shí)將一名12歲小姑娘撞傷，交警部門認(rèn)定我對(duì)事故負(fù)全責(zé)。算下來(lái)，總共要賠償傷者15865元。”

　　當(dāng)時(shí)耿建軍還是一名長(zhǎng)途客車司機(jī)，曾于2005年在太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司青島分公司(后簡(jiǎn)稱為太平洋保險(xiǎn)(微博))投了車輛損失險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)兩份商業(yè)保險(xiǎn)。發(fā)生事故后他到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。

　　“當(dāng)時(shí)，我要求保險(xiǎn)公司按照合同約定的75%的比例理賠醫(yī)療費(fèi)11898元(此前耿建軍出過(guò)交通事故，按照合同約定理賠比例有所降低)。但保險(xiǎn)公司最終賠了醫(yī)藥費(fèi)10128元，與規(guī)定的理賠額相差了1770元。”

　　為什么少給了這些?“保險(xiǎn)公司說(shuō)，治療時(shí)有些藥品不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄里，這部分藥品的費(fèi)用不予理賠。”耿建軍當(dāng)時(shí)就不明白，憑什么投了份商業(yè)醫(yī)療的保險(xiǎn)，卻只能得到“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的理賠?

　　在他看來(lái)，這顯然就是保險(xiǎn)霸王條款!

　　2007年11月份，他一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法庭，索賠這1770元的差額。

　　官司一直打了五年。

　　2011年12月20日，再審開庭，那是最后的一次開庭。“對(duì)方提出建議調(diào)解，我尋思半天最終同意了這個(gè)結(jié)果。1770元的差額加上約50%的損失費(fèi)，總共給了我2600元。”耿建軍說(shuō)。

　　歷程一審贏二審輸，他抗訴再審

　　五年官司路，他最終獲賠。提起這五年，耿建軍無(wú)奈地撇撇嘴，從屋里拿出一堆材料，判決書、申請(qǐng)書、傳票還有他研究的法律條文林林總總。“從一審到二審，二審不服我又申請(qǐng)抗訴，來(lái)來(lái)回回折騰了好多次。這官司打下來(lái)確實(shí)不容易。”

　　耿建軍自學(xué)法律20年，為了這個(gè)案子他又專門鉆研了《國(guó)家司法考試》、《員工維權(quán)實(shí)戰(zhàn)兵法》等法律書籍。整理好手頭上的材料，他跟記者講起這五年的官司路——

　　—2007年我狀告保險(xiǎn)公司后，經(jīng)過(guò)幾次開庭有了一審結(jié)果，判決書是2009年4月14日收到的，當(dāng)時(shí)法院判定我勝訴，保險(xiǎn)公司應(yīng)該理賠醫(yī)保外費(fèi)用。

　　“霸王條款”這么容易就打下來(lái)了?

　　果然，沒過(guò)多久，太平洋保險(xiǎn)不服一審判決提起上訴，二審法院支持了保險(xiǎn)公司，判其勝訴。

　　二審判決，是法律上的終審判決。再往下走，就相當(dāng)于“翻案”，難度極大。“當(dāng)時(shí)就一個(gè)想法，我要抗訴!”

　　2009年9月29日，耿建軍向青島市人民檢察院遞上民事申訴申請(qǐng)書。先向青島市人民檢察院抗訴，立案后再繼續(xù)向山東省人民檢察院抗訴，之后再到山東省高級(jí)人民法院。這個(gè)申請(qǐng)抗訴的過(guò)程走了近兩年的時(shí)間。

　　2011年8月4日，耿建軍收到了期盼已久的回應(yīng)——山東省高級(jí)人民法院民事裁定書，指令山東省青島市中級(jí)人民法院再審;再審期間，中止原判決的執(zhí)行。

　　2011年12月20日，再審開庭，這次是耿建軍眼中“最輕松的一次開審”。法庭上，對(duì)方提出調(diào)解，除了支付醫(yī)保外的1770元醫(yī)療費(fèi)，另外再支付約50%的損失費(fèi)。事情到了這一步，耿建軍既獲得了賠償也表明了立場(chǎng)，便同意了調(diào)解。

　　爭(zhēng)議到底是哪個(gè)“醫(yī)保”?

　　一個(gè)人挑戰(zhàn)存在于保險(xiǎn)業(yè)的“霸王條款”，耿建軍早就記不清到底開了多少次庭。但整個(gè)案件梳理下來(lái)，最大的焦點(diǎn)是“醫(yī)保”倆字：第三者責(zé)任險(xiǎn)中“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償”的醫(yī)保到底是指哪個(gè)“醫(yī)保”，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)?就此雙方展開了一次次交鋒。

　　2008年3月21日，市北法院開庭期間首次聚焦“醫(yī)保”

　　耿建軍認(rèn)為，“醫(yī)保”只是一種簡(jiǎn)稱，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種醫(yī)保，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也是一種醫(yī)保。太平洋保險(xiǎn)選擇使用社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解釋，是單方面的行為。

　　被告代理律師認(rèn)為，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與本案沒有關(guān)系，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是完全不同的范疇。至于為何套用社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，被告代理律師表示，這在簽保險(xiǎn)合同時(shí)已經(jīng)明確提出，不予以討論。

　　這次交鋒的結(jié)果是，法院認(rèn)為“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償”的約定，意思表示不明確，沒有法律約束力，判定耿建軍勝訴，太平洋保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)理賠醫(yī)保外費(fèi)用。

　　2009年4月份，太平洋保險(xiǎn)上訴，第二次聚焦“醫(yī)保”

　　這次，太平洋保險(xiǎn)改變了之前的說(shuō)法，認(rèn)為在我國(guó)所謂醫(yī)保，就是指社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不存在商業(yè)醫(yī)保的概念。若支持耿建軍的主張，便“顛覆了我國(guó)保險(xiǎn)賠償?shù)幕驹瓌t”。

　　這次法院下達(dá)終審判決書：因國(guó)家對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥制定了藥品目錄進(jìn)行規(guī)范，因而存在用藥費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不存在統(tǒng)一的賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。因此，第三者責(zé)任險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)人對(duì)“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用”不予賠償，應(yīng)理解為保險(xiǎn)人對(duì)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用不予賠償，不存在第二種解釋。耿建軍不服申請(qǐng)抗訴，2011年接到山東省高級(jí)人民法院的民事裁定書，其中這樣寫道：終審判決適用法律確實(shí)有誤。

　　到底是哪個(gè)“醫(yī)保”?最終，太平洋保險(xiǎn)支付了“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)費(fèi)用”。

　　耿建軍：這些條款你有權(quán)說(shuō)“不”

　　這是條隱藏在保險(xiǎn)規(guī)定中的條款，持續(xù)多年，期間也有人問(wèn)耿建軍，為了區(qū)區(qū)兩千元搭上五年時(shí)間值嗎?耿建軍使勁點(diǎn)頭：“值!當(dāng)然值!咱不是缺那個(gè)錢。說(shuō)實(shí)話，起初打這個(gè)官司就是為了一口氣，覺得這樣做不合理，可是慢慢地我發(fā)現(xiàn)，原來(lái)還有那么多人跟我一樣也遇到過(guò)這種事情，這條霸王條款設(shè)立得實(shí)在太霸道了。我有權(quán)說(shuō)不，就要用法律打倒不合理的行業(yè)規(guī)定。”

　　若案件中的“醫(yī)保”明確為“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，那對(duì)這個(gè)案件的判決產(chǎn)生什么樣的影響?耿建軍肯定地說(shuō)，不會(huì)產(chǎn)生任何影響，不管保險(xiǎn)公司規(guī)定什么樣的免責(zé)條款，只要違背民法和合同法的基本精神，即公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的精神，都是無(wú)效的。

　　保險(xiǎn)公司：醫(yī)保范圍現(xiàn)已進(jìn)一步細(xì)化

　　記者拿到一份耿建軍2005年投車險(xiǎn)時(shí)的保險(xiǎn)條款，為《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車車輛綜合險(xiǎn)條款(2004年)版》，明確提到：不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。4月8日，記者咨詢太平洋保險(xiǎn)咨詢電話95500，對(duì)方告知出現(xiàn)事故造成第三者人身傷亡的，先通過(guò)交強(qiáng)險(xiǎn)賠償，超出部分再按照商業(yè)險(xiǎn)限額內(nèi)理賠，對(duì)于醫(yī)保內(nèi)用藥全額理賠 ，但有些自費(fèi)藥不予理賠或者理賠額度低。

　　同時(shí)，在太平洋保險(xiǎn)公司2009年版的保險(xiǎn)條款中，已經(jīng)將此項(xiàng)進(jìn)一步明確為：保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。

　　律師提醒不要只聽保險(xiǎn)公司的

　　透過(guò)耿建軍的案子，類似的保險(xiǎn)案件還有不少。由于專業(yè)知識(shí)的差距，投保人很難就保險(xiǎn)條款與保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商。保險(xiǎn)公司正是以此玩文字游戲，降低理賠風(fēng)險(xiǎn)。所以在選擇車輛保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該怎樣保護(hù)好自己的權(quán)益?山東萬(wàn)橋律師事務(wù)所律師李太軍介紹：“在選擇車輛保險(xiǎn)時(shí)，多問(wèn)幾家保險(xiǎn)公司，除了比較下各自的價(jià)格，也要注意看看免責(zé)條款內(nèi)容，最好能弄明白內(nèi)容，以免將來(lái)出現(xiàn)事故時(shí)出現(xiàn)麻煩。”

　　另外，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。因此只要保險(xiǎn)公司不能舉證證明其已經(jīng)做出明示且進(jìn)行了書面或口頭說(shuō)明的，均可認(rèn)定為未生效。

　　“一旦出現(xiàn)交通事故涉及到理賠時(shí)，不要覺得保險(xiǎn)公司說(shuō)之前有這方面約定不能理賠，具體應(yīng)該再咨詢下律師，可能有些條款在法律上沒有產(chǎn)生效力，就可以再為自己爭(zhēng)取下利益。”

　　市衛(wèi)生局近兩年沒有類似投訴

　　2008年，耿建軍一審開庭時(shí)，市衛(wèi)生局工作人員專門前去旁聽，因?yàn)楫?dāng)時(shí)他們也經(jīng)常接到類似投訴，有的肇事者將責(zé)任推到醫(yī)院頭上。

　　4月6日下午，記者再次聯(lián)系到市衛(wèi)生局，有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“之前接到這方面的投訴，主要有兩種情況：一種是肇事方來(lái)投訴，發(fā)生肇事后肇事方負(fù)責(zé)治療傷者費(fèi)用，用什么藥、進(jìn)行什么治療，醫(yī)院會(huì)告知患者。但這些費(fèi)用是肇事者來(lái)掏，肇事者認(rèn)為也應(yīng)該告知他們，醫(yī)院沒有告知他們認(rèn)為這是醫(yī)院和傷者之間的事。另一種就是商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間，商業(yè)保險(xiǎn)的保障面小、范圍也少，之前有人投訴這方面的問(wèn)題。”

　　不過(guò)，該負(fù)責(zé)人也說(shuō)：“這些年，商業(yè)保險(xiǎn)也在逐步跟進(jìn)，有些政策也已發(fā)生變化，所以類似的投訴近兩年已經(jīng)沒有了。”

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