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保險案例：買健康險要留心“等待期”

來源：數(shù)據(jù)維護中... 發(fā)布時間：2011-10-31 10:57 瀏覽：4613 次

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［編者按］　王女士是某廣告公司職員，今年5月投保某保險公司重大疾病保險附加住院醫(yī)療補貼，投保時無疾病告知，保險公司以標準體進行承保。保險條款約定，等待期為3個月，又約定在住院前提下，在保險限額內承擔同一疾病住院前后1個月的門診費用。　　7月2日，王女士在單位常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎、子宮肌瘤。醫(yī)生建議住院手術治療。王女士隨即于體檢次日起先進行門診治療，9月份開始住院治療。出院后，王女士...

　王女士是某廣告公司職員，今年5月投保某保險公司重大疾病保險附加住院醫(yī)療補貼，投保時無疾病告知，保險公司以標準體進行承保。保險條款約定，等待期為3個月，又約定在住院前提下，在保險限額內承擔同一疾病住院前后1個月的門診費用。

　　7月2日，王女士在單位常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎、子宮肌瘤。醫(yī)生建議住院手術治療。王女士隨即于體檢次日起先進行門診治療，9月份開始住院治療。出院后，王女士向保險公司申請重大疾病險和住院補貼的理賠，卻遭到保險公司拒賠。

　　事實上，購買健康險都會設有一個等待期，也叫做觀察期。目前市場上，健康險主要分為重大疾病險和一般住院險兩類，前者的等待期一般在90天到180天之間，后者的等待期多在30天到90天之間，具體各家保險公司的險種會略有差異。如果保險責任發(fā)生在等待期內，保險公司將不承擔理賠責任。

　　在2006年8月發(fā)布的現(xiàn)行有效的《健康保險管理辦法》中，進一步明確規(guī)范了保險合同設立疾病保險責任“等待期”的行為。市場上，各家保險公司應針對不同的健康險產(chǎn)品，訂立不同時間的“等待期”，相應的費率也會有所不同。

　　上述王女士的案例中，盡管王女士住院接受治療是在3個月的等待期之后，但健康險所承保的風險實際應該為疾病的發(fā)生。王女士的疾病發(fā)現(xiàn)日在7月，其后馬上進行門診治療，即可認為保險事故是發(fā)生在等待期之內的。不過，“等待期”內疾病拒賠，并不意味著健康險保險合同失效。事實上，如客戶因“等待期”內的疾病未得到保險公司賠付，僅是指“等待期”內的疾病不在保險合同的責任范圍，保險合同仍然有效。只要客戶以后發(fā)生的保險事故屬于保險合同的責任范圍，保險公司仍會承擔相應的理賠責任。

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