重疾險并非保死不保生 原位癌不在理賠范圍內(nèi)
［編者按］ 近日，在南醫(yī)大江寧分院住院的徐女士遇到了件犯愁的事兒，今年3月她被查出胃癌早期，手術(shù)化療共花費十多萬元，徐女士想到自己曾經(jīng)買過一份重大疾病保險，便趕緊找保險公司進行理賠，但保險公司卻以徐女士的病情屬于原位癌范圍為由，不予理賠。
近日，在南醫(yī)大江寧分院住院的徐女士遇到了件犯愁的事兒，今年3月她被查出胃癌早期，手術(shù)化療共花費十多萬元，徐女士想到自己曾經(jīng)買過一份重大疾病保險，便趕緊找保險公司進行理賠，但保險公司卻以徐女士的病情屬于原位癌范圍為由，不予理賠。
[事件]
得了胃癌保險公司卻不賠
南京的徐女士告訴本報記者，今年3月份時她被查出患了胃癌早期，在南京醫(yī)科大學江寧分院進行治療，僅僅幾個月時間治療費用花去了十多萬。并不富裕的徐女士，因治病變得更加拮據(jù)。
近兩天，徐女士突然想起自己曾經(jīng)于2008年購買了中國人壽的康恒重大疾病險。“我記得當時代理人和我說過，如果得了什么重大的疾病，可以得到5萬元的賠償。我現(xiàn)在被查出得了胃癌早期，可我現(xiàn)在去找保險公司要求理賠時，保險公司卻說我得的是原位癌，不在理賠范圍內(nèi)。這個說法簡直就是荒謬。”徐女士非常氣憤地對記者說。
對此，為徐女士治療的南醫(yī)大江寧分院主治醫(yī)生則認為保險公司合同中對原位癌的免責屬于霸王條款，“原位癌不保，癌癥中晚期才保，這不是保死不保生嘛。”
[調(diào)查]
原位癌不是真正的“癌”?
那么，到底什么是原位癌，原位癌為什么不在理賠范圍內(nèi)?
對此，記者向中國人壽的客服經(jīng)理了解情況，客服解釋說，徐女士投保的“康恒重大疾病險”這款保險合同上有明確規(guī)定，可以保障29種重大疾病，其中第一項就是惡性腫瘤，但不包括部分早期惡性腫瘤。徐女士雖患有胃癌，但是屬于該保險中的惡性腫瘤，而同時，該款保險條款中也特別提到了，原位癌不在理賠之列。
因此，對于徐女士所患的胃癌早期應(yīng)屬可治愈的原位癌范疇，所以公司拒絕賠償。
這里所說的原位癌定義是指癌細胞只出現(xiàn)在上皮層內(nèi)。而未破壞基底膜，或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織。更沒有發(fā)生浸潤和遠處轉(zhuǎn)移，所以原位癌有時也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”。
說白了，原位癌它不浸潤、不擴散、不轉(zhuǎn)移，并且偶爾可消退;完全可以治愈，甚至治愈率可達100%。
所以它并不是真正的“癌”，也算不上重大疾病，因此它不在重疾保障范圍之內(nèi)。
重疾險并不是“保死不保生”
“原位癌就不是"癌"嗎?原位癌不保，等到原位癌發(fā)展到了癌癥(惡性腫瘤)再給予理賠，那么真正到惡性腫瘤時有幾個能活下來的?說白了，我們這些投保人買的保險就是死了才能拿到錢不是嗎?”市民徐女士郁悶地說。
從醫(yī)學的角度來說，原位癌是惡性腫瘤的最早期，治愈的機會只是接近百分之百。但若原位癌不及時加以治療，發(fā)展成浸潤性癌，將會嚴重威脅患者的生命。也就是說，原位癌并不是治愈率百分之百。
同時，從治療成本來看，原位癌也比浸潤性癌要低得多，如早期宮頸癌治療費用僅需3,000—10,000元，而若發(fā)展至浸潤性癌的治療花費則高達5-20萬元。因此，從“病情嚴重”和“花費巨大”兩個指標來相比差距較大，原位癌的患者最需要做的是早發(fā)現(xiàn)早治療。因此在2007年8月1日，保監(jiān)會在全國統(tǒng)一理賠大病條款的基礎(chǔ)上又放寬了賠付標準。
針對這一政策，一些合資壽險公司在重疾險中，推出了為輕癥重疾及時提供援助保險金，并逐漸將保險金的給付比例從基礎(chǔ)保額的20%提高到25%。而這里輕癥重疾中包括了非危及生命的5種常見輕型癌癥(包括原位癌等)。也就是說，投保人一旦得了“腦中風后遺癥”、“冠狀動脈搭橋術(shù)”、“良性腦腫瘤”(包括原位癌等)，在前期的治療中，保險公司可以先給患者一筆援助金，讓患者及時治療看病。
[法眼]
法律傾向保護弱者
那么，就徐女士遇到的問題，保險公司的條款是否是霸王條款?對此，本報記者采訪了南京志仁律師事務(wù)所的封頂律師，封頂認為，首先保險合同屬于格式合同，其中的條款屬于格式條款，按照《合同法》維護公平、保護弱者角度，對格式條款予以了限制。
首先提供格式條款一方要有提示、說明的義務(wù)，應(yīng)當提醒對方注意免責條款的內(nèi)容，并按照對方的要求予以說明。就這一條而言，人壽保險作為格式條款提供者，有義務(wù)對保險條款中相關(guān)的醫(yī)學名詞，保險術(shù)語等專業(yè)用語向投保人作出具體告知和解釋說明。并且，徐女士在這份保險合同簽字前，應(yīng)該有權(quán)利從保險代理人那得到一份雙方簽字的“告知書”，不該在病后申請賠償時才得知原位癌不在該保險保障之內(nèi)。
而該事件中，徐女士就是吃了這方面的虧，原本以為購買重大疾病險，可以減少自己今后在患癌癥這類重大疾病時的巨大開支，卻因為不理解保險合同中的相關(guān)術(shù)語以及忽略了相關(guān)細節(jié)，使得自己原本的投保目的落空，那么對于投保人來說是不公的。除此之外，封頂律師認為，“原位癌”作為一個醫(yī)學名詞，在醫(yī)學領(lǐng)域的解釋都存在一定程度上的爭議，那么投保人和保險公司對于條款的理解存在爭議也是必然的。不過，最終，將會從維護公平保護弱者的角度傾向于投保人。
友情提醒>>>
首先，投保人在購買重疾時，不是花錢多就是保得全，而是必須要看清楚保險條款中的羅列的病種，同時要保險代理人對于不清楚的醫(yī)學名詞一一給予解釋。
其次，要多家公司咨詢，因為不同公司對于重大疾病的范圍并不相同，即使是同一家公司，同樣都叫做重大疾病險的產(chǎn)品，保費不同，所保障的范圍也有所不同。
另外，建議購買重疾險可以選擇多年繳費的方式，這樣相對于躉交要更加劃算些。
最后，仍要再次建議投保人“重疾險”不能替代所有健康險，如果希望在疾病情況下獲得更為保險的保障，還有一種方法，就是“堤外損失堤內(nèi)補”。即在購買重大疾病險的同時，購買住院津貼保險，只要住院，不管是什么疾病，都可以獲得賠償。
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