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重疾險(xiǎn)并非保死不保生 原位癌不在理賠范圍內(nèi)

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［編者按］ 近日，在南醫(yī)大江寧分院住院的徐女士遇到了件犯愁的事兒，今年3月她被查出胃癌早期，手術(shù)化療共花費(fèi)十多萬(wàn)元，徐女士想到自己曾經(jīng)買過(guò)一份重大疾病保險(xiǎn)，便趕緊找保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，但保險(xiǎn)公司卻以徐女士的病情屬于原位癌范圍為由，不予理賠。

　　近日，在南醫(yī)大江寧分院住院的徐女士遇到了件犯愁的事兒，今年3月她被查出胃癌早期，手術(shù)化療共花費(fèi)十多萬(wàn)元，徐女士想到自己曾經(jīng)買過(guò)一份重大疾病保險(xiǎn)，便趕緊找保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，但保險(xiǎn)公司卻以徐女士的病情屬于原位癌范圍為由，不予理賠。

　　[事件]

　　得了胃癌保險(xiǎn)公司卻不賠

　　南京的徐女士告訴本報(bào)記者，今年3月份時(shí)她被查出患了胃癌早期，在南京醫(yī)科大學(xué)江寧分院進(jìn)行治療，僅僅幾個(gè)月時(shí)間治療費(fèi)用花去了十多萬(wàn)。并不富裕的徐女士，因治病變得更加拮據(jù)。

　　近兩天，徐女士突然想起自己曾經(jīng)于2008年購(gòu)買了中國(guó)人壽的康恒重大疾病險(xiǎn)。“我記得當(dāng)時(shí)代理人和我說(shuō)過(guò)，如果得了什么重大的疾病，可以得到5萬(wàn)元的賠償。我現(xiàn)在被查出得了胃癌早期，可我現(xiàn)在去找保險(xiǎn)公司要求理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻說(shuō)我得的是原位癌，不在理賠范圍內(nèi)。這個(gè)說(shuō)法簡(jiǎn)直就是荒謬。”徐女士非常氣憤地對(duì)記者說(shuō)。

　　對(duì)此，為徐女士治療的南醫(yī)大江寧分院主治醫(yī)生則認(rèn)為保險(xiǎn)公司合同中對(duì)原位癌的免責(zé)屬于霸王條款，“原位癌不保，癌癥中晚期才保，這不是保死不保生嘛。”

　　[調(diào)查]

　　原位癌不是真正的“癌”?

　　那么，到底什么是原位癌，原位癌為什么不在理賠范圍內(nèi)?

　　對(duì)此，記者向中國(guó)人壽的客服經(jīng)理了解情況，客服解釋說(shuō)，徐女士投保的“康恒重大疾病險(xiǎn)”這款保險(xiǎn)合同上有明確規(guī)定，可以保障29種重大疾病，其中第一項(xiàng)就是惡性腫瘤，但不包括部分早期惡性腫瘤。徐女士雖患有胃癌，但是屬于該保險(xiǎn)中的惡性腫瘤，而同時(shí)，該款保險(xiǎn)條款中也特別提到了，原位癌不在理賠之列。

　　因此，對(duì)于徐女士所患的胃癌早期應(yīng)屬可治愈的原位癌范疇，所以公司拒絕賠償。

　　這里所說(shuō)的原位癌定義是指癌細(xì)胞只出現(xiàn)在上皮層內(nèi)。而未破壞基底膜，或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織。更沒(méi)有發(fā)生浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以原位癌有時(shí)也被稱為“浸潤(rùn)前癌”或“0期癌”。

　　說(shuō)白了，原位癌它不浸潤(rùn)、不擴(kuò)散、不轉(zhuǎn)移，并且偶爾可消退;完全可以治愈，甚至治愈率可達(dá)100%。

　　所以它并不是真正的“癌”，也算不上重大疾病，因此它不在重疾保障范圍之內(nèi)。

　　重疾險(xiǎn)并不是“保死不保生”

　　“原位癌就不是"癌"嗎?原位癌不保，等到原位癌發(fā)展到了癌癥(惡性腫瘤)再給予理賠，那么真正到惡性腫瘤時(shí)有幾個(gè)能活下來(lái)的?說(shuō)白了，我們這些投保人買的保險(xiǎn)就是死了才能拿到錢不是嗎?”市民徐女士郁悶地說(shuō)。

　　從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，原位癌是惡性腫瘤的最早期，治愈的機(jī)會(huì)只是接近百分之百。但若原位癌不及時(shí)加以治療，發(fā)展成浸潤(rùn)性癌，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命。也就是說(shuō)，原位癌并不是治愈率百分之百。

　　同時(shí)，從治療成本來(lái)看，原位癌也比浸潤(rùn)性癌要低得多，如早期宮頸癌治療費(fèi)用僅需3,000—10,000元，而若發(fā)展至浸潤(rùn)性癌的治療花費(fèi)則高達(dá)5-20萬(wàn)元。因此，從“病情嚴(yán)重”和“花費(fèi)巨大”兩個(gè)指標(biāo)來(lái)相比差距較大，原位癌的患者最需要做的是早發(fā)現(xiàn)早治療。因此在2007年8月1日，保監(jiān)會(huì)在全國(guó)統(tǒng)一理賠大病條款的基礎(chǔ)上又放寬了賠付標(biāo)準(zhǔn)。

　　針對(duì)這一政策，一些合資壽險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)中，推出了為輕癥重疾及時(shí)提供援助保險(xiǎn)金，并逐漸將保險(xiǎn)金的給付比例從基礎(chǔ)保額的20%提高到25%。而這里輕癥重疾中包括了非危及生命的5種常見輕型癌癥(包括原位癌等)。也就是說(shuō)，投保人一旦得了“腦中風(fēng)后遺癥”、“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”、“良性腦腫瘤”(包括原位癌等)，在前期的治療中，保險(xiǎn)公司可以先給患者一筆援助金，讓患者及時(shí)治療看病。

　　[法眼]

　　法律傾向保護(hù)弱者

　　那么，就徐女士遇到的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司的條款是否是霸王條款?對(duì)此，本報(bào)記者采訪了南京志仁律師事務(wù)所的封頂律師，封頂認(rèn)為，首先保險(xiǎn)合同屬于格式合同，其中的條款屬于格式條款，按照《合同法》維護(hù)公平、保護(hù)弱者角度，對(duì)格式條款予以了限制。

　　首先提供格式條款一方要有提示、說(shuō)明的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)提醒對(duì)方注意免責(zé)條款的內(nèi)容，并按照對(duì)方的要求予以說(shuō)明。就這一條而言，人壽保險(xiǎn)作為格式條款提供者，有義務(wù)對(duì)保險(xiǎn)條款中相關(guān)的醫(yī)學(xué)名詞，保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)等專業(yè)用語(yǔ)向投保人作出具體告知和解釋說(shuō)明。并且，徐女士在這份保險(xiǎn)合同簽字前，應(yīng)該有權(quán)利從保險(xiǎn)代理人那得到一份雙方簽字的“告知書”，不該在病后申請(qǐng)賠償時(shí)才得知原位癌不在該保險(xiǎn)保障之內(nèi)。

　　而該事件中，徐女士就是吃了這方面的虧，原本以為購(gòu)買重大疾病險(xiǎn)，可以減少自己今后在患癌癥這類重大疾病時(shí)的巨大開支，卻因?yàn)椴焕斫獗ｋU(xiǎn)合同中的相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及忽略了相關(guān)細(xì)節(jié)，使得自己原本的投保目的落空，那么對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)是不公的。除此之外，封頂律師認(rèn)為，“原位癌”作為一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的解釋都存在一定程度上的爭(zhēng)議，那么投保人和保險(xiǎn)公司對(duì)于條款的理解存在爭(zhēng)議也是必然的。不過(guò)，最終，將會(huì)從維護(hù)公平保護(hù)弱者的角度傾向于投保人。

　　友情提醒>>>

　　首先，投保人在購(gòu)買重疾時(shí)，不是花錢多就是保得全，而是必須要看清楚保險(xiǎn)條款中的羅列的病種，同時(shí)要保險(xiǎn)代理人對(duì)于不清楚的醫(yī)學(xué)名詞一一給予解釋。

　　其次，要多家公司咨詢，因?yàn)椴煌緦?duì)于重大疾病的范圍并不相同，即使是同一家公司，同樣都叫做重大疾病險(xiǎn)的產(chǎn)品，保費(fèi)不同，所保障的范圍也有所不同。

　　另外，建議購(gòu)買重疾險(xiǎn)可以選擇多年繳費(fèi)的方式，這樣相對(duì)于躉交要更加劃算些。

　　最后，仍要再次建議投保人“重疾險(xiǎn)”不能替代所有健康險(xiǎn)，如果希望在疾病情況下獲得更為保險(xiǎn)的保障，還有一種方法，就是“堤外損失堤內(nèi)補(bǔ)”。即在購(gòu)買重大疾病險(xiǎn)的同時(shí)，購(gòu)買住院津貼保險(xiǎn)，只要住院，不管是什么疾病，都可以獲得賠償。

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