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心臟搭支架要不要賠 保險(xiǎn)公司:支架不屬大病

來源：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：3789 次
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［編者按］ 保險(xiǎn)公司：支架在我們看來是一種檢查手段，并不屬于我們保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，不存在治療方式之說。另外，關(guān)于醫(yī)院和社保，醫(yī)院在病情認(rèn)定的可信度上我不想評價(jià)，社保范圍比較廣，不能相提并論，當(dāng)時(shí)客戶來咨詢的時(shí)候，就告知過客戶不屬于我們的理賠范圍。

　　保險(xiǎn)公司出具的理賠決定通知書

　　“當(dāng)初，這張保單確實(shí)給了我很大的希望，但是如今它卻讓我無比絕望。”發(fā)出這樣感慨的人叫隋軍，是青島的一名夜班出租車司機(jī)。

　　隋先生三年前購買了一款壽險(xiǎn)產(chǎn)品，去年年底，他突發(fā)冠心病做了心臟支架手術(shù)，然而，保險(xiǎn)公司卻“確認(rèn)不屬于理賠范圍”，要單方面終止合同，并且只退回其中兩年的保費(fèi)。隋先生不能接受并欲將保險(xiǎn)公司告上法庭 。

　　A 怕萬一購買保險(xiǎn)，結(jié)果真出事了

　　三年前，保險(xiǎn)對他來說還沒什么概念，他只記得那時(shí)，家里經(jīng)常會出現(xiàn)一位滿臉笑容的保險(xiǎn)推銷員來找母親聊天，每次都是聊聊家常便開始推銷保險(xiǎn)產(chǎn)品，久而久之，他知道了保險(xiǎn)的用處和這家保險(xiǎn)公司。

　　2010年7月5日，在業(yè)務(wù)員鍥而不舍的溝通之下，老隋的母親簽下了一份保險(xiǎn)合同，合同中對于人身、重疾、意外都分別給予保障，交的年數(shù)再多還可以返還養(yǎng)老金。為此，他們每年都需要支付6000元保費(fèi)，并且最少要連交10年，母親還貼心地把被保險(xiǎn)人那欄寫上了他的名字。老隋說，“其實(shí)知道后挺不愿意的，因?yàn)樵垡膊涣私獗ｋU(xiǎn)是什么，心里老是不踏實(shí)，怕被騙，母親安慰說，不怕一萬就怕萬一，咱們都使使勁每年省下這6000塊錢，萬一真遇到點(diǎn)什么事情，起碼還有個(gè)保障。”

　　誰想到老隋母親的“就怕萬一”竟然發(fā)生了。2011年12月份，老隋突發(fā)嚴(yán)重冠心病住了院，醫(yī)生做了檢查并且填寫了病歷，詢問病史時(shí)老隋迷迷糊糊回答了一番，醫(yī)生最后的結(jié)論是需要立刻進(jìn)行心臟支架手術(shù)。

　　老隋說，當(dāng)時(shí)家人一片慌亂，籌集住院醫(yī)藥費(fèi)的時(shí)候，他和母親就想起了這份保險(xiǎn)，“那感覺真想溺水時(shí)身邊出現(xiàn)了一個(gè)救生圈。”

　　B 保險(xiǎn)公司不賠償還解除合同

　　出院后，老隋在家調(diào)養(yǎng)了大半年，恢復(fù)差不多后，家人認(rèn)真盤算了他住院期間的醫(yī)藥費(fèi)，一共是5萬多元，趕緊向保險(xiǎn)公司遞交了詳細(xì)材料，等著合同里規(guī)定的12萬元的大病賠付款下來。然而就在2013年2月6日，樓下的信箱里出現(xiàn)了這家保險(xiǎn)公司青島分公司給他郵寄了一封信，打開一看是張“理賠決定通知書”，他說，看完寥寥數(shù)行冷冰冰的字，他一下絕望了。

　　通知內(nèi)容簡單來說有三條：保險(xiǎn)公司不予理賠;終止合同;扣除了第一年所交的保費(fèi)，只退兩年保費(fèi)。

　　關(guān)于決定的理由，說明里這樣寫：“經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人目前情況不符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金給付條件，故歉難給付該險(xiǎn)種項(xiàng)下保險(xiǎn)金;同時(shí)，被保險(xiǎn)人投保前已患病，而在投保時(shí)未書面告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條約定，故處理決定如上。”老隋說，這之后，家人怕他再生氣，瞞著他找過保險(xiǎn)公司，但保險(xiǎn)公司的回復(fù)是維持通知書中的決定。無奈，老隋找到了雅君律師事務(wù)所，律師楊琳萍給這家保險(xiǎn)公司青島分公司發(fā)了律師函 ，并一同前往公司協(xié)商過，然而工作人員的態(tài)度是：“不解釋，我們是工作人員，沒有權(quán)利做出回應(yīng)。”

　　老隋經(jīng)常拿著保險(xiǎn)公司寄來的這張理賠決定通知書一遍遍研究，他不明白為什么等來的是這個(gè)結(jié)果?

　　◎老隋這邊的說法——

　　記者看了一下這份決定書，從其中的內(nèi)容可以看出，保險(xiǎn)公司做出拒賠等一系列決定的理由有二：第一，是老隋的病不符合保險(xiǎn)金給付條件，第二是老隋投保前已患病。而在老隋看來，這些理由莫名其妙，“我明明白白簽的合同投的保險(xiǎn)，他們怎么能說不賠償就不賠償?”

　　老隋說，“醫(yī)院和社保都已經(jīng)認(rèn)定是大病了，可他們偏偏說這個(gè)手術(shù)沒開胸，不算是大病，難道技術(shù)進(jìn)步了可以通過微創(chuàng)手術(shù)來解決，就不是大病了?那為了滿足他們大病的條件，我是不是要通過開胸手術(shù)的方式才可以獲得保險(xiǎn)的賠償?”

　　關(guān)于我投保時(shí)是否患病的事，具體是有沒有患病，我并不敢百分百確認(rèn)，但我敢確定的是在簽合同的時(shí)候，我是不清楚的，最重要的是保險(xiǎn)法也有規(guī)定在投保人交2年保費(fèi)后，不可以隨意解除合同。

　　記者找到了當(dāng)時(shí)辦理老隋保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員，她也頗有不解：“隋先生的事情發(fā)生后，我也一直在研究這幾個(gè)爭執(zhí)不下的問題，站在客戶的角度說，到底算不算大病我也并不是非常專業(yè)，但如果因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人采取了不同的治療方式就認(rèn)定排除在大病的范疇外，應(yīng)該是不成立的。”

　　另外，代理律師楊琳萍也表示，對于保險(xiǎn)公司所說可以與投保人解除合同，我個(gè)人認(rèn)為有失偏頗。

　　◎保險(xiǎn)公司的說法——

　　在保監(jiān)局及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會兩個(gè)部門監(jiān)督之下，保險(xiǎn)公司也做出了書面的回函，內(nèi)容如下：

　　信訪人隋軍于2010年7月6日以自己為被保險(xiǎn)人投保智贏人生保險(xiǎn)12萬元，附加智贏重疾險(xiǎn)12萬元，年交保費(fèi)6000元，共計(jì)交保費(fèi)3次，保費(fèi)合計(jì)18000元。

　　2013年1月份，信訪人申請重大疾病險(xiǎn)理賠，其提交2010年7月26日至2010年8月19日因“腦梗死、高血壓病3級、2型糖尿病”以及2011年11月5日至2011年11月12日因“冠心病、心絞痛、心功能2級、高血壓3級、2型糖尿病”在解放軍401醫(yī)院住院的病歷材料。經(jīng)評估審核，被保險(xiǎn)人目前病情不符合我公司附加智贏重疾險(xiǎn)賠付范疇;客戶在投保20天后即住院治療，經(jīng)核實(shí)，其在投保前患高血壓病且藥物治療，在投保時(shí)未如實(shí)告知，該未告知事項(xiàng)嚴(yán)重影響我司承保決定。按照保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，公司做出拒付重大疾病保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同的處理決定。

　　被保險(xiǎn)人目前身體狀況未達(dá)到條款約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，且投保時(shí)存在未如實(shí)告知情況，公司做出拒付重大疾病保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同的處理決定，考慮客戶2010年7月26日確診腦梗后又交了12000元保費(fèi)，該部分保費(fèi)為發(fā)生事故之后所交，公司可正常退還。

　　爭執(zhí)焦點(diǎn)

　　收到保險(xiǎn)公司的書面回復(fù)后，記者再次聯(lián)系了這家保險(xiǎn)公司青島分公司客戶服務(wù)部申華，就具體有爭論的問題進(jìn)行了采訪，并附上投訴人及代理律師的說法。

　　1

　　被保險(xiǎn)人是否符合保險(xiǎn)金給付條件?

　　被保險(xiǎn)人：目前，醫(yī)院以及社保都認(rèn)定心臟冠狀動脈支架屬于大病，保險(xiǎn)公司以沒開胸不是大病為由拒賠不合理。

　　保險(xiǎn)公司：支架在我們看來是一種檢查手段，并不屬于我們保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，不存在治療方式之說。另外，關(guān)于醫(yī)院和社保，醫(yī)院在病情認(rèn)定的可信度上我不想評價(jià)，社保范圍比較廣，不能相提并論，當(dāng)時(shí)客戶來咨詢的時(shí)候，就告知過客戶不屬于我們的理賠范圍。

　　2

　　被保險(xiǎn)人簽合同前是否已經(jīng)患病?

　　被保險(xiǎn)人：保險(xiǎn)公司的理由是病歷上醫(yī)生標(biāo)注有高血壓史，我自己不敢保證沒有，但我確認(rèn)自己不知道有這個(gè)病，而且也從沒吃過相關(guān)的藥物。

　　代理律師：訴訟行為中有“誰主張誰舉證”的規(guī)則，原告沒有證據(jù)證明自己有無病史，但被告保險(xiǎn)公司提出，他們也應(yīng)該拿出可靠證據(jù)。目前來說，我們看到的對他們有利的材料只是醫(yī)生的一張病歷，然而，當(dāng)時(shí)是醫(yī)生詢問而不是檢查得出的結(jié)論，原告在無意狀態(tài)下做出的回復(fù)，并非事實(shí);第二，這份病歷是2011年，也就是說在2010年簽訂合同后出具的病歷。

　　保險(xiǎn)公司：還有一份病歷是2010年，也就是我們簽合同20多天以后，并且在病歷上也標(biāo)明了，有高血壓病史的資料，并非剛剛患病。

　　3

　　保險(xiǎn)公司能否單方面停止合約?

　　被保險(xiǎn)人：退一萬步說，他不認(rèn)可我的大病理賠，我有這個(gè)病史，那這個(gè)保險(xiǎn)公司也沒有權(quán)利單方面解除合同，合同里除了大病外還有意外傷害、身故保險(xiǎn)金，他們怎么保證承保的這些內(nèi)容不會發(fā)生?

　　代理律師：保險(xiǎn)法規(guī)定，在投保人交保費(fèi)2年后，保險(xiǎn)公司沒有權(quán)利停止合約。

　　保險(xiǎn)公司：《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，客戶應(yīng)該對身體狀況做如實(shí)告知，如無告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)利解除合同。關(guān)于兩年不能停止合同之說，被保險(xiǎn)人在2010年7月26日的病歷就標(biāo)明了有病史，那時(shí)簽合同并未到兩年。

　　對于隋先生投訴的問題，保險(xiǎn)公司會繼續(xù)與他協(xié)商，看能否有更好的解決辦法，而對于解決結(jié)果，保監(jiān)局及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會將繼續(xù)監(jiān)督。

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