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　“保險(xiǎn)拒賠”——國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)永恒的話題。無(wú)論是車(chē)險(xiǎn)還是意外險(xiǎn)、壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司屢屢拒賠，讓投資者漸漸喪失信心。這其中很多保險(xiǎn)公司，利用行業(yè)規(guī)則的漏洞大搞“霸王條款”，造成拒賠糾紛。但是也有一些是因?yàn)橥顿Y者對(duì)保險(xiǎn)合同條款理解不確切造成的。那么，我們?cè)撊绾伪苊獗ｋU(xiǎn)公司拒賠呢？

　　● 拒賠理由1：未如實(shí)告知

　　案例：張紅(化名)購(gòu)買(mǎi)了一份重大疾病定期保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人是王剛(化名，張紅的丈夫)。幾年后，王剛被查出患有肝癌。此時(shí)，保險(xiǎn)公司拒絕賠付保險(xiǎn)金，同時(shí)決定終止保險(xiǎn)合同，理由是張紅“過(guò)失未如實(shí)告知”。法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期身患疾病，主觀上是有過(guò)失的。

　　應(yīng)對(duì)：必須提醒的是，如果投保人和被保險(xiǎn)人老老實(shí)實(shí)地填寫(xiě)健康告知書(shū)上的各類(lèi)書(shū)面詢(xún)問(wèn)，即使本身已經(jīng)患有一些疾病，或者曾經(jīng)患過(guò)一些疾病，也不一定帶來(lái)拒絕承保的結(jié)果，反而是對(duì)投保方將來(lái)正常理賠的一個(gè)有力保障。反之，隱瞞一些重要事實(shí)，即便讓你按普通價(jià)格買(mǎi)到了保險(xiǎn)，最后也得不到有效的保障。

　　● 拒賠理由2：保險(xiǎn)事故與投保險(xiǎn)種不對(duì)應(yīng)

　　案例：劉太太為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽(tīng)說(shuō)隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡海詈蟮玫奖ｋU(xiǎn)公司三千多元的理賠。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后，收到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書(shū)，上面說(shuō)：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障”。

　　應(yīng)對(duì)：種什么花，得什么果。買(mǎi)什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。劉太太顯然屬于保險(xiǎn)“文盲”人群。比如，壽險(xiǎn)可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險(xiǎn)則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。在您投保時(shí)，要明確保險(xiǎn)合同中的標(biāo)明的可保險(xiǎn)的方向，否則，損失只能有自己承擔(dān)。

　　● 拒賠理由3：保險(xiǎn)除外責(zé)任

　　案例：南京曾經(jīng)有一個(gè)轟動(dòng)全國(guó)的保險(xiǎn)案例。丈夫開(kāi)車(chē)到家門(mén)口時(shí)，不小心撞到了妻子。妻子受傷住院，花了幾萬(wàn)元。妻子住院期間，丈夫想起車(chē)輛上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司卻將他拒之門(mén)外。丈夫非常不解，而保險(xiǎn)公司的理由是，撞到自家人，保險(xiǎn)公司不賠。上海也曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似的案例，帕薩特新車(chē)主在辦理車(chē)牌，倒車(chē)的時(shí)候把妻子撞死了。

　　應(yīng)對(duì)：由于車(chē)險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)中將被保險(xiǎn)人的家庭成員列在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞到屬于拒賠范圍。保險(xiǎn)合同中都會(huì)有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項(xiàng)目，投保人一定要仔細(xì)閱讀，避免日后出現(xiàn)爭(zhēng)議。當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款中本身寫(xiě)法有問(wèn)題，也可以提起辯論，先討論這份保險(xiǎn)合同是否合理、有效。

　　● 拒賠理由4：“觀察期”免責(zé)

　　案例：2010年3月26日，老王給自己買(mǎi)了一份終身壽險(xiǎn)，附加終身重大疾病險(xiǎn)。5個(gè)月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　應(yīng)對(duì)：健康保險(xiǎn)常有免責(zé)期(或觀察期、等待期)的規(guī)定，指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”，在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長(zhǎng)度，盡可能選擇免責(zé)期相對(duì)較短的保險(xiǎn)。

　　● 拒賠理由5：非直接原因

　　案例：七旬老人張英的子女給她投保了意外傷害身故險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)和意外傷害住院津貼險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)每年8000元。幾個(gè)月之后，張英在下樓時(shí)意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，半年后去世。理賠時(shí)遭到保險(xiǎn)公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險(xiǎn)合同約定不符。

 應(yīng)對(duì)：經(jīng)法院裁定，，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，最后法院判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)意外傷害身故賠償金30%的賠付責(zé)任。對(duì)保險(xiǎn)受益人來(lái)說(shuō)，不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司一紙拒賠通知書(shū)就“認(rèn)命”，而要想想意外事故和死亡結(jié)果之間是否存在關(guān)聯(lián)性，意外事故不是死亡的近因，會(huì)不會(huì)是死亡的誘因呢？如果認(rèn)為是的，那就要有理有據(jù)地爭(zhēng)取權(quán)益。

● 拒賠理由6：未及時(shí)報(bào)案

　　案例：史東在一次駕車(chē)去外地談生意的時(shí)候發(fā)生撞車(chē)事故。后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш?duì)認(rèn)定，史東應(yīng)承擔(dān)30%的車(chē)損責(zé)任。為此，史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車(chē)后，支付了12230元。由于有工作在身，加上修車(chē)耽誤了一天，史東第三天才回到上海撥打了保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。然而保險(xiǎn)公司拒絕賠償。

　　應(yīng)對(duì)：“未能在合同規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)報(bào)案”是不少保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)慣用的說(shuō)辭。投保人不應(yīng)該借機(jī)詐賠，保險(xiǎn)公司也不該借機(jī)拒賠。萬(wàn)一因?yàn)槭韬鲅舆t一兩天報(bào)案而遭拒賠，車(chē)主也應(yīng)拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。當(dāng)然，一旦發(fā)生事故，車(chē)主最好還是在第一時(shí)間報(bào)案，這樣對(duì)自己和保險(xiǎn)公司都最有利。

　　● 拒賠理由7：未按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)

　　案例：剛出院回家的彭先生向保險(xiǎn)公司提出索賠，要求對(duì)其三十多天的住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠，共計(jì)13308元。然而保險(xiǎn)公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保單已經(jīng)中止。原因是彭先生未按時(shí)繳納保費(fèi)。

　　應(yīng)對(duì)：投保人自保險(xiǎn)人催告之日起超過(guò)30日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，或者超過(guò)約定的期限60日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的，合同效力中止。保單中止并不等于保單終止，還是有“復(fù)活”的可能。只要投保人重新足額繳納保費(fèi)，被中止的保單就能復(fù)效，且不需要經(jīng)過(guò)繁瑣的審核過(guò)程，保障就能恢復(fù)。人身險(xiǎn)保單2年內(nèi)都可以復(fù)效，超過(guò)2年不繳納保費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)終止保單。

　　● 拒賠理由8：未提供必要材料

　　案例：43歲的陳先生因一場(chǎng)突如其來(lái)的交通事故造成了手臂殘疾。當(dāng)他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險(xiǎn)公司提出索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)或醫(yī)院鑒定診斷書(shū)。經(jīng)過(guò)一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單據(jù)，據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級(jí)傷殘，最高可以得到20%的給付比例。

　　應(yīng)對(duì)：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，要得到保險(xiǎn)公司理賠，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對(duì)保險(xiǎn)公司核賠工作會(huì)起到關(guān)鍵作用。新《保險(xiǎn)法》規(guī)定保險(xiǎn)公司認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知申請(qǐng)方，要求其補(bǔ)充提供。

　　● 拒賠理由9：客戶(hù)自身擴(kuò)大的損失

　　案例：今年各地暴雨頻繁。張先生的雷克薩斯車(chē)在內(nèi)環(huán)高架上進(jìn)水，彭先生下車(chē)一看，熄火了，于是他上車(chē)重新啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，結(jié)果導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水了。彭先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果保險(xiǎn)公司說(shuō)因?yàn)槭桥硐壬约褐匦聠?dòng)車(chē)子后導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水，因此發(fā)動(dòng)機(jī)的損失不能賠。

　　應(yīng)對(duì)：專(zhuān)業(yè)人士提醒，如果遇到會(huì)影響其他配件使用的情況時(shí)，千萬(wàn)不要自己處理，寧可要求保險(xiǎn)公司派車(chē)過(guò)來(lái)施救，否則，由自己操作所造成的擴(kuò)大損失部分，保險(xiǎn)公司不予理賠，車(chē)子發(fā)生事故后，在保險(xiǎn)公司人員還沒(méi)到達(dá)時(shí)，車(chē)主可以自己拍張照。車(chē)主自行拍攝的照片也能給保險(xiǎn)公司處理理賠案件提供有利的幫助，可為后期理賠減少許多麻煩。

　　● 拒賠理由10：保障過(guò)期

　　案例：程小姐因?yàn)楣钦圩≡海逄旌筢t(yī)生給她釘了鋼釘進(jìn)去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費(fèi)用，程小姐從保險(xiǎn)公司索賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X(qián)，被拒賠了。保險(xiǎn)公司表示，她的意外醫(yī)療險(xiǎn)，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，取出鋼釘時(shí)已經(jīng)超過(guò)了時(shí)間期限，所以不能賠。
　　應(yīng)對(duì)：如果被保險(xiǎn)人要接受一個(gè)比較長(zhǎng)期的治療，但是保險(xiǎn)要過(guò)期，或者將會(huì)超過(guò)約定的保障期限，那么不如和保險(xiǎn)公司講明這一點(diǎn)，大家約定結(jié)算方式，將來(lái)的某一筆醫(yī)療費(fèi)用算在當(dāng)期責(zé)任里，將來(lái)可以賠付?；蛘咛嵩鐚⑺幤返乳_(kāi)出來(lái)，以便獲得理賠。