投保必看：保險公司拒賠10大理由
［編者按］ “保險拒賠”——國內(nèi)保險永恒的話題。無論是車險還是意外險、壽險，保險公司屢屢拒賠，讓投資者漸漸喪失信心。這其中很多保險公司，利用行業(yè)規(guī)則的漏洞大搞“霸王條款”，造成拒賠糾紛。但是也有一些是因為投資者對保險合同條款理解不確切造成的。那么，我們該如何避免保險公司拒賠呢？ ● 拒賠理由1：未如實告知 ...
“保險拒賠”——國內(nèi)保險永恒的話題。無論是車險還是意外險、壽險，保險公司屢屢拒賠，讓投資者漸漸喪失信心。這其中很多保險公司，利用行業(yè)規(guī)則的漏洞大搞“霸王條款”，造成拒賠糾紛。但是也有一些是因為投資者對保險合同條款理解不確切造成的。那么，我們該如何避免保險公司拒賠呢？
● 拒賠理由1：未如實告知
案例：張紅(化名)購買了一份重大疾病定期保險合同，被保險人是王剛(化名，張紅的丈夫)。幾年后，王剛被查出患有肝癌。此時，保險公司拒絕賠付保險金，同時決定終止保險合同，理由是張紅“過失未如實告知”。法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險人長期身患疾病，主觀上是有過失的。
應(yīng)對：必須提醒的是，如果投保人和被保險人老老實實地填寫健康告知書上的各類書面詢問，即使本身已經(jīng)患有一些疾病，或者曾經(jīng)患過一些疾病，也不一定帶來拒絕承保的結(jié)果，反而是對投保方將來正常理賠的一個有力保障。反之，隱瞞一些重要事實，即便讓你按普通價格買到了保險，最后也得不到有效的保障。
● 拒賠理由2：保險事故與投保險種不對應(yīng)
案例：劉太太為先生投保了一份分紅型終身壽險，當(dāng)年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司三千多元的理賠。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，收到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責(zé)任中不含醫(yī)療保障”。
應(yīng)對：種什么花，得什么果。買什么樣的保險，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。劉太太顯然屬于保險“文盲”人群。比如，壽險可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。在您投保時，要明確保險合同中的標(biāo)明的可保險的方向，否則，損失只能有自己承擔(dān)。
● 拒賠理由3：保險除外責(zé)任
案例：南京曾經(jīng)有一個轟動全國的保險案例。丈夫開車到家門口時，不小心撞到了妻子。妻子受傷住院，花了幾萬元。妻子住院期間，丈夫想起車輛上了第三者責(zé)任險，就找保險公司索賠。保險公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險公司的理由是，撞到自家人，保險公司不賠。上海也曾發(fā)生過類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時候把妻子撞死了。
應(yīng)對：由于車險第三者責(zé)任險中將被保險人的家庭成員列在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞到屬于拒賠范圍。保險合同中都會有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項目，投保人一定要仔細(xì)閱讀，避免日后出現(xiàn)爭議。當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)保險條款中本身寫法有問題，也可以提起辯論，先討論這份保險合同是否合理、有效。
● 拒賠理由4：“觀察期”免責(zé)
案例：2010年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險，附加終身重大疾病險。5個月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險公司索賠，但保險公司卻告知不承擔(dān)保險責(zé)任，因為老王的保單雖然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。
應(yīng)對：健康保險常有免責(zé)期(或觀察期、等待期)的規(guī)定，指的是保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險人也不能獲得保險賠償。對被保險人來說，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時間畢竟是保險“真空期”，在挑選健康險時也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長度，盡可能選擇免責(zé)期相對較短的保險。
● 拒賠理由5：非直接原因
案例：七旬老人張英的子女給她投保了意外傷害身故險、附加意外傷害醫(yī)療險和意外傷害住院津貼險。保險費每年8000元。幾個月之后，張英在下樓時意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，半年后去世。理賠時遭到保險公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險合同約定不符。
應(yīng)對：經(jīng)法院裁定，，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機聯(lián)系，最后法院判決保險公司承擔(dān)意外傷害身故賠償金30%的賠付責(zé)任。對保險受益人來說，不能因為保險公司一紙拒賠通知書就“認(rèn)命”，而要想想意外事故和死亡結(jié)果之間是否存在關(guān)聯(lián)性，意外事故不是死亡的近因，會不會是死亡的誘因呢？如果認(rèn)為是的，那就要有理有據(jù)地爭取權(quán)益。
● 拒賠理由6：未及時報案
案例：史東在一次駕車去外地談生意的時候發(fā)生撞車事故。后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш犝J(rèn)定，史東應(yīng)承擔(dān)30%的車損責(zé)任。為此，史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車后，支付了12230元。由于有工作在身，加上修車耽誤了一天，史東第三天才回到上海撥打了保險公司的報案電話。然而保險公司拒絕賠償。
應(yīng)對：“未能在合同規(guī)定時間內(nèi)及時報案”是不少保險公司拒賠時慣用的說辭。投保人不應(yīng)該借機詐賠，保險公司也不該借機拒賠。萬一因為疏忽延遲一兩天報案而遭拒賠，車主也應(yīng)拿起法律武器維護自己的合法權(quán)益。當(dāng)然，一旦發(fā)生事故，車主最好還是在第一時間報案，這樣對自己和保險公司都最有利。
● 拒賠理由7：未按期繳納保險費
案例：剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠，要求對其三十多天的住院費用、醫(yī)療費用進行理賠，共計13308元。然而保險公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時繳納保險費，保單已經(jīng)中止。原因是彭先生未按時繳納保費。
應(yīng)對：投保人自保險人催告之日起超過30日未支付當(dāng)期保險費，或者超過約定的期限60日未支付當(dāng)期保險費的，合同效力中止。保單中止并不等于保單終止，還是有“復(fù)活”的可能。只要投保人重新足額繳納保費，被中止的保單就能復(fù)效，且不需要經(jīng)過繁瑣的審核過程，保障就能恢復(fù)。人身險保單2年內(nèi)都可以復(fù)效，超過2年不繳納保費的，保險人有權(quán)終止保單。
● 拒賠理由8：未提供必要材料
案例：43歲的陳先生因一場突如其來的交通事故造成了手臂殘疾。當(dāng)他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險公司提出索賠時，保險公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。經(jīng)過一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單據(jù)，據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級傷殘，最高可以得到20%的給付比例。
應(yīng)對：保險事故發(fā)生后，要得到保險公司理賠，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對保險公司核賠工作會起到關(guān)鍵作用。新《保險法》規(guī)定保險公司認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整時，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知申請方，要求其補充提供。
● 拒賠理由9：客戶自身擴大的損失
案例：今年各地暴雨頻繁。張先生的雷克薩斯車在內(nèi)環(huán)高架上進水，彭先生下車一看，熄火了，于是他上車重新啟動發(fā)動機，結(jié)果導(dǎo)致發(fā)動機進水了。彭先生向保險公司申請理賠，結(jié)果保險公司說因為是彭先生自己重新啟動車子后導(dǎo)致發(fā)動機進水，因此發(fā)動機的損失不能賠。
應(yīng)對：專業(yè)人士提醒，如果遇到會影響其他配件使用的情況時，千萬不要自己處理，寧可要求保險公司派車過來施救，否則，由自己操作所造成的擴大損失部分，保險公司不予理賠，車子發(fā)生事故后，在保險公司人員還沒到達時，車主可以自己拍張照。車主自行拍攝的照片也能給保險公司處理理賠案件提供有利的幫助，可為后期理賠減少許多麻煩。
● 拒賠理由10：保障過期
案例：程小姐因為骨折住院，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費用，程小姐從保險公司索賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X，被拒賠了。保險公司表示，她的意外醫(yī)療險，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費用，取出鋼釘時已經(jīng)超過了時間期限，所以不能賠。
應(yīng)對：如果被保險人要接受一個比較長期的治療，但是保險要過期，或者將會超過約定的保障期限，那么不如和保險公司講明這一點，大家約定結(jié)算方式，將來的某一筆醫(yī)療費用算在當(dāng)期責(zé)任里，將來可以賠付。或者提早將藥品等開出來，以便獲得理賠。
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