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團體健康險：投保理賠有講究

來源：中國金融網(wǎng) 發(fā)布時間：2011-12-21 09:32 瀏覽：3485 次

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［編者按］　　如今，越來越多的企事業(yè)將保險作為一種員工福利，其中團體醫(yī)療健康險是投保比例最高的。由于團體健康險涉及的被保險人眾多，保障范圍也較廣，在投保以及理賠流程上應(yīng)注意其中的一些講究。　　團體健康險三大優(yōu)勢　　團體健康險凸現(xiàn)三大優(yōu)勢：　　首先，費率相對偏低。由于團體健康險承保的是一個企業(yè)的全部或者部分員...

　　如今，越來越多的企事業(yè)將保險作為一種員工福利，其中團體醫(yī)療健康險是投保比例最高的。由于團體健康險涉及的被保險人眾多，保障范圍也較廣，在投保以及理賠流程上應(yīng)注意其中的一些講究。

　　團體健康險三大優(yōu)勢

　　團體健康險凸現(xiàn)三大優(yōu)勢：

　　首先，費率相對偏低。由于團體健康險承保的是一個企業(yè)的全部或者部分員工，人數(shù)多，風險分散，費率相比個險更為便宜;同時，對于續(xù)?；蛘唛L期合作的企業(yè)，保險公司還可根據(jù)理賠數(shù)據(jù)制定準確的經(jīng)驗費率，從而導致保費更加優(yōu)惠。

　　其次，保障范圍廣。團體健康險中的某些保障是個險不具備的，如門急診費用。由于賠付率過高等原因，個險涵蓋門急診保障的很少;而大多團體健康險都提供門急診保障。保險公司還可以根據(jù)企業(yè)需要延伸一些個性化的保障。

　　第三，投保比較靈活。團體健康險投保不如個險嚴格，投保通常不需要體檢，對投保年齡限制也較為寬松，承保期間可隨時增減被保險人，非常便于企業(yè)的人事和財務(wù)運作。

　　關(guān)注免賠額和給付比例

　　一般來說，企業(yè)投保團體健康險時首要確定保險金額。如保費支出太多可能會成為負擔，太少則起不到保障的功能。保障范圍是另一個關(guān)注焦點。目前市場上的團體健康險保障范圍主要包括：因意外或疾病所致的門急診或住院醫(yī)療、住院津貼、手術(shù)津貼、重大疾病等。通常可與意外險搭配在一起。

　　團體健康險保單中的免賠額和給付比率則是很容易被忽視的一個重要環(huán)節(jié)。市場上很多團體健康險對門急診費用會有50-500元不等的免賠額。對于住院醫(yī)療、醫(yī)藥費用給付比例也有不同，有的醫(yī)保范圍內(nèi)的全額給付，有的只給付80%。團險的優(yōu)勢就在于保險公司能根據(jù)企業(yè)的需求設(shè)計針對性強的保單，企業(yè)可以就免賠額和給付比率進行約定。

　　理賠備齊單證看清指定醫(yī)院

　　團體健康險的理賠遵循補償原則，即對客戶因為健康因素導致的經(jīng)濟損失進行補償，一般來說給付的金額不大于客戶自己支付的金額。理賠的前提是被保險人在保險公司約定的醫(yī)院范圍內(nèi)就醫(yī);保險公司從風險控制的角度考慮，會對就診醫(yī)院做出約定，比如區(qū)(縣)級以上公立醫(yī)院、醫(yī)保指定醫(yī)院等，有時也會根據(jù)投保企業(yè)的實際情況，對某些具體醫(yī)院做特別開放。團險客戶出險就醫(yī)前需看清指定醫(yī)院，方能獲得理賠。

　　提交團體健康險理賠申請時需要準備一定的憑證和單據(jù)，主要包括就診門(急)診病歷、檢查檢驗報告、出院小結(jié)，以及醫(yī)療費用原始收據(jù)，費用清單等;必要時還要提供有關(guān)意外事故的證明、工傷證明、第三方賠付證明、殘疾鑒定證明等;如果是身故理賠，還要提供有關(guān)的身故證明資料。需要注意的是，原始醫(yī)療收據(jù)作為理賠的憑證，一定要注意妥善保存。

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