《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái) 商業(yè)健康險(xiǎn)大有可為
［編者按］ 2010年，《社會(huì)保險(xiǎn)法》正式出臺(tái)，并將于2011年7月1日起正式實(shí)施。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》指定的五大保障制度中，醫(yī)療保障是中國(guó)老百姓最為關(guān)心的話題，也是商業(yè)保險(xiǎn)最早嘗試種種模式服務(wù)民生的領(lǐng)域之一。業(yè)內(nèi)多家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司高管表示，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施有利于商業(yè)健康險(xiǎn)調(diào)動(dòng)自身優(yōu)勢(shì)、發(fā)揮補(bǔ)充保障功能、更好地服務(wù)民生。 &...
人保健康總裁李玉泉表示，《社會(huì)保險(xiǎn)法》有利于進(jìn)一步激發(fā)全社會(huì)的保險(xiǎn)意識(shí)，從而為商業(yè)健康險(xiǎn)將潛在的市場(chǎng)需求轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)需求提供重要契機(jī)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確了社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針，為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供更高層次、更多樣化的健康保障留出了市場(chǎng)空間。
“比如明確要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算、異地就診報(bào)銷等服務(wù)，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理提供了新的切入點(diǎn)；明確規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)拓展和服務(wù)政府委托業(yè)務(wù)；它增強(qiáng)了基本醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與約束，既有利于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的改善，也有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)控制和降低不合理醫(yī)療賠付成本?！崩钣袢f(shuō)。
昆侖健康董事長(zhǎng)兼總裁林瑤珉解釋說(shuō)，國(guó)家社保體系通常呈金字塔結(jié)構(gòu)，自下而上分別是：由政府提供的基本保障、政府強(qiáng)制企業(yè)買單的部分、企業(yè)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充、個(gè)人家庭自己購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人家庭儲(chǔ)蓄、社會(huì)儲(chǔ)蓄?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)和實(shí)施，解決的是最下面兩層的問題。這也意味著我國(guó)社保體系建設(shè)越來(lái)越完善。
談到《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的影響時(shí)，林瑤珉表示：“對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障是社保的重要組成部分，但不是全部，雙方各有各的職能，不存在誰(shuí)會(huì)擠壓誰(shuí)的問題。這些年我國(guó)經(jīng)濟(jì)一直保持快速增長(zhǎng)，國(guó)民財(cái)富不斷增加，老百姓自己可以支配的收入多了，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的需求及購(gòu)買力也都在提高，可以說(shuō)商業(yè)保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展空間只會(huì)越來(lái)越好?！?/FONT>
2011年是“十二五” 的開局之年，健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的有利因素不斷積聚，但也還存在一些困難。“困難體現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高和城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的服務(wù)能力提出了更高的要求。保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)"風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享"的合作模式還有待進(jìn)一步探索和完善，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制的建設(shè)還有待繼續(xù)加強(qiáng)。政府相關(guān)部門鼓勵(lì)和支持健康保險(xiǎn)發(fā)展的具體政策舉措還有待進(jìn)一步細(xì)化和明確?！崩钣袢硎?。
林瑤珉認(rèn)為，這些年盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障額度還是很低，對(duì)個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)仍然存在風(fēng)險(xiǎn)，老百姓因病至貧、因病返貧并不少見。因此，無(wú)論是醫(yī)改還是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的具體實(shí)施細(xì)則，都要注重引導(dǎo)行業(yè)走市場(chǎng)化道路。“除了政府提供的基本保障外，必須引入商業(yè)機(jī)構(gòu)全面解決居民的保障問題。在自身的保障問題上，如果總是習(xí)慣由政府買單，這種思維方式的后果很可怕。相關(guān)部門必須對(duì)老百姓加強(qiáng)引導(dǎo)，讓他們能夠越來(lái)越接受多層次保障的觀念，在自己的能力范圍內(nèi)，自覺選擇商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。但這不是一天兩天就能見效的，需要各個(gè)相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期的合作和努力。”
近年來(lái)，健康保險(xiǎn)業(yè)積極貫徹落實(shí)《醫(yī)改意見》，探索提高居民保障水平、改進(jìn)保險(xiǎn)服務(wù)的辦法，在全國(guó)很多地方開展了代辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，涌現(xiàn)出了“湛江模式”等典型經(jīng)驗(yàn)，得到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視和衛(wèi)生、社保等有關(guān)部委的積極支持。商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)步發(fā)展，促進(jìn)了和諧社會(huì)建設(shè)。
在南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任朱銘來(lái)看來(lái)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》在健康險(xiǎn)部分只明確了過去歸農(nóng)業(yè)部管的新農(nóng)合現(xiàn)在是社保的一部分。“"江陰模式"、"湛江模式"都是商業(yè)保險(xiǎn)公司輔助社保機(jī)構(gòu)做試點(diǎn)，參與經(jīng)辦、賠付等工作。盡管很有成效，但要看到，保險(xiǎn)公司還是處在醫(yī)療服務(wù)的后端。未來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)必須從后端走向前端，從疾病預(yù)防、健康管理等角度入手，幫助社保變被動(dòng)賠付為主動(dòng)服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理職能，這才是商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)?！?/FONT>
那么，在這個(gè)過程中，專業(yè)健康險(xiǎn)公司如何形成自己的特色？李玉泉表示，作為專業(yè)健康險(xiǎn)公司，應(yīng)在以下五個(gè)方面形成自己的特色：第一，應(yīng)始終堅(jiān)持健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念。第二，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制，提高風(fēng)險(xiǎn)管理專業(yè)水平。第三，應(yīng)搭建健康管理服務(wù)體系，為客戶提供以健康咨詢、慢性病防治和就醫(yī)指南等特色的綜合服務(wù)。第四，應(yīng)構(gòu)建集中、規(guī)范、高效、靈活的專業(yè)運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)，建立健全大集中的核保核賠管理體系，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力和客戶服務(wù)水平。第五，創(chuàng)新與政府部門的合作模式，積極服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)。
談到專業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展，朱銘來(lái)認(rèn)為，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)利潤(rùn)水平不可能很高?！敖】惦U(xiǎn)屬于長(zhǎng)期業(yè)務(wù)，只有形成規(guī)模經(jīng)營(yíng)，才能最終降低成本，實(shí)現(xiàn)盈利。從這個(gè)意義上說(shuō)，中、小保險(xiǎn)公司做這個(gè)是否合適，還值得商榷。在發(fā)達(dá)國(guó)家，成功的健康險(xiǎn)公司基本都位于財(cái)富500強(qiáng)行列，業(yè)務(wù)規(guī)模甚至超過大的銀行集團(tuán)?！?/FONT>
專業(yè)健康險(xiǎn)公司還有一點(diǎn)無(wú)法回避的劣勢(shì)是和壽險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)。朱銘來(lái)說(shuō)，健康險(xiǎn)產(chǎn)品屬于薄利產(chǎn)品，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)很高。壽險(xiǎn)公司可以靠其他產(chǎn)品和投資拉平收益，專業(yè)健康險(xiǎn)公司卻沒有這方面的條件。專業(yè)健康險(xiǎn)公司要想發(fā)展起來(lái)，必須上規(guī)模，與醫(yī)療體系加強(qiáng)合作。2009年，國(guó)家開始探索新醫(yī)改，最近又放開醫(yī)院投資方的資格，這對(duì)保險(xiǎn)公司是個(gè)利好。專業(yè)健康險(xiǎn)公司一定要積極參與，爭(zhēng)取構(gòu)建完整的產(chǎn)業(yè)鏈。
至于壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)是否應(yīng)該分開經(jīng)營(yíng)，形成各自的產(chǎn)業(yè)鏈，朱銘來(lái)認(rèn)為，對(duì)壽險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，要想把健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)好，資本實(shí)力、技術(shù)實(shí)力都不是問題，關(guān)鍵是公司發(fā)展戰(zhàn)略中想不想做這塊業(yè)務(wù)。“需要指出的是，有人會(huì)認(rèn)為只要監(jiān)管部門規(guī)定一下，就可以把壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)行業(yè)分開經(jīng)營(yíng)，這種想法太簡(jiǎn)單化了。要想形成行業(yè)經(jīng)營(yíng)，不能由監(jiān)管部門強(qiáng)制規(guī)定，而是必須由各個(gè)保險(xiǎn)公司做好自己的市場(chǎng)定位，經(jīng)過長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)，優(yōu)勝劣汰，最終形成市場(chǎng)自然集中，健康險(xiǎn)行業(yè)也才能真正成熟起來(lái)?！?/FONT>
業(yè)內(nèi)多家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司高管表示，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施有利于商業(yè)健康險(xiǎn)調(diào)動(dòng)自身優(yōu)勢(shì)、發(fā)揮補(bǔ)充保障功能、更好地服務(wù)民生。
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