《社會保險法》出臺 商業(yè)健康險大有可為
［編者按］ 2010年，《社會保險法》正式出臺，并將于2011年7月1日起正式實施。在《社會保險法》指定的五大保障制度中，醫(yī)療保障是中國老百姓最為關心的話題，也是商業(yè)保險最早嘗試種種模式服務民生的領域之一。業(yè)內(nèi)多家專業(yè)健康保險公司高管表示，《社會保險法》的實施有利于商業(yè)健康險調(diào)動自身優(yōu)勢、發(fā)揮補充保障功能、更好地服務民生。 &...
人保健康總裁李玉泉表示，《社會保險法》有利于進一步激發(fā)全社會的保險意識，從而為商業(yè)健康險將潛在的市場需求轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實需求提供重要契機。《社會保險法》明確了社會保險制度堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，為商業(yè)健康保險提供更高層次、更多樣化的健康保障留出了市場空間。
“比如明確要求基本醫(yī)療保險要實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算、異地就診報銷等服務，這為商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理提供了新的切入點；明確規(guī)定基本醫(yī)療保險基金將逐步實行省級統(tǒng)籌，有利于商業(yè)健康保險拓展和服務政府委托業(yè)務；它增強了基本醫(yī)療保障對醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)督與約束，既有利于醫(yī)療服務環(huán)境的改善，也有利于商業(yè)健康保險控制和降低不合理醫(yī)療賠付成本?！崩钣袢f。
昆侖健康董事長兼總裁林瑤珉解釋說，國家社保體系通常呈金字塔結(jié)構(gòu)，自下而上分別是：由政府提供的基本保障、政府強制企業(yè)買單的部分、企業(yè)購買商業(yè)保險作為補充、個人家庭自己購買商業(yè)保險、個人家庭儲蓄、社會儲蓄?！渡鐣ｋU法》的出臺和實施，解決的是最下面兩層的問題。這也意味著我國社保體系建設越來越完善。
談到《社會保險法》對商業(yè)健康險的影響時，林瑤珉表示：“對商業(yè)保險來說，醫(yī)療保障是社保的重要組成部分，但不是全部，雙方各有各的職能，不存在誰會擠壓誰的問題。這些年我國經(jīng)濟一直保持快速增長，國民財富不斷增加，老百姓自己可以支配的收入多了，對商業(yè)保險的需求及購買力也都在提高，可以說商業(yè)保險未來的發(fā)展空間只會越來越好?！?/FONT>
2011年是“十二五” 的開局之年，健康保險行業(yè)發(fā)展的有利因素不斷積聚，但也還存在一些困難。“困難體現(xiàn)在社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高和城鄉(xiāng)一體化的推進，對保險行業(yè)的服務能力提出了更高的要求。保險行業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)"風險共擔、利益共享"的合作模式還有待進一步探索和完善，醫(yī)療風險控制機制的建設還有待繼續(xù)加強。政府相關部門鼓勵和支持健康保險發(fā)展的具體政策舉措還有待進一步細化和明確?！崩钣袢硎?。
林瑤珉認為，這些年盡管基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，保障額度還是很低，對個社會來說仍然存在風險，老百姓因病至貧、因病返貧并不少見。因此，無論是醫(yī)改還是《社會保險法》的具體實施細則，都要注重引導行業(yè)走市場化道路。“除了政府提供的基本保障外，必須引入商業(yè)機構(gòu)全面解決居民的保障問題。在自身的保障問題上，如果總是習慣由政府買單，這種思維方式的后果很可怕。相關部門必須對老百姓加強引導，讓他們能夠越來越接受多層次保障的觀念，在自己的能力范圍內(nèi)，自覺選擇商業(yè)保險作為補充。但這不是一天兩天就能見效的，需要各個相關部門和機構(gòu)長期的合作和努力?！?/FONT>
近年來，健康保險業(yè)積極貫徹落實《醫(yī)改意見》，探索提高居民保障水平、改進保險服務的辦法，在全國很多地方開展了代辦醫(yī)保業(yè)務，涌現(xiàn)出了“湛江模式”等典型經(jīng)驗，得到國務院領導高度重視和衛(wèi)生、社保等有關部委的積極支持。商業(yè)健康保險業(yè)務穩(wěn)步發(fā)展，促進了和諧社會建設。
在南開大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系主任朱銘來看來，《社會保險法》在健康險部分只明確了過去歸農(nóng)業(yè)部管的新農(nóng)合現(xiàn)在是社保的一部分。“"江陰模式"、"湛江模式"都是商業(yè)保險公司輔助社保機構(gòu)做試點，參與經(jīng)辦、賠付等工作。盡管很有成效，但要看到，保險公司還是處在醫(yī)療服務的后端。未來，商業(yè)保險必須從后端走向前端，從疾病預防、健康管理等角度入手，幫助社保變被動賠付為主動服務。發(fā)揮商業(yè)保險的風險管理職能，這才是商業(yè)保險的優(yōu)勢?！?/FONT>
那么，在這個過程中，專業(yè)健康險公司如何形成自己的特色？李玉泉表示，作為專業(yè)健康險公司，應在以下五個方面形成自己的特色：第一，應始終堅持健康保險與健康管理相結(jié)合的專業(yè)化經(jīng)營理念。第二，應強化對醫(yī)療風險的控制，提高風險管理專業(yè)水平。第三，應搭建健康管理服務體系，為客戶提供以健康咨詢、慢性病防治和就醫(yī)指南等特色的綜合服務。第四，應構(gòu)建集中、規(guī)范、高效、靈活的專業(yè)運營管理平臺，建立健全大集中的核保核賠管理體系，強化信息系統(tǒng)建設，進一步提升醫(yī)療風險控制能力和客戶服務水平。第五，創(chuàng)新與政府部門的合作模式，積極服務國家醫(yī)療保障體系建設。
談到專業(yè)健康險公司的發(fā)展，朱銘來認為，從國際經(jīng)驗看，健康險業(yè)務利潤水平不可能很高?！敖】惦U屬于長期業(yè)務，只有形成規(guī)模經(jīng)營，才能最終降低成本，實現(xiàn)盈利。從這個意義上說，中、小保險公司做這個是否合適，還值得商榷。在發(fā)達國家，成功的健康險公司基本都位于財富500強行列，業(yè)務規(guī)模甚至超過大的銀行集團?！?/FONT>
專業(yè)健康險公司還有一點無法回避的劣勢是和壽險公司的競爭。朱銘來說，健康險產(chǎn)品屬于薄利產(chǎn)品，經(jīng)營風險很高。壽險公司可以靠其他產(chǎn)品和投資拉平收益，專業(yè)健康險公司卻沒有這方面的條件。專業(yè)健康險公司要想發(fā)展起來，必須上規(guī)模，與醫(yī)療體系加強合作。2009年，國家開始探索新醫(yī)改，最近又放開醫(yī)院投資方的資格，這對保險公司是個利好。專業(yè)健康險公司一定要積極參與，爭取構(gòu)建完整的產(chǎn)業(yè)鏈。
至于壽險和健康險是否應該分開經(jīng)營，形成各自的產(chǎn)業(yè)鏈，朱銘來認為，對壽險公司來說，要想把健康險業(yè)務經(jīng)營好，資本實力、技術(shù)實力都不是問題，關鍵是公司發(fā)展戰(zhàn)略中想不想做這塊業(yè)務?！靶枰赋龅氖?，有人會認為只要監(jiān)管部門規(guī)定一下，就可以把壽險和健康險行業(yè)分開經(jīng)營，這種想法太簡單化了。要想形成行業(yè)經(jīng)營，不能由監(jiān)管部門強制規(guī)定，而是必須由各個保險公司做好自己的市場定位，經(jīng)過長期經(jīng)營，優(yōu)勝劣汰，最終形成市場自然集中，健康險行業(yè)也才能真正成熟起來?！?/FONT>
業(yè)內(nèi)多家專業(yè)健康保險公司高管表示，《社會保險法》的實施有利于商業(yè)健康險調(diào)動自身優(yōu)勢、發(fā)揮補充保障功能、更好地服務民生。
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