觀察期內(nèi)出險不申請理賠 保險公司是否可拒付
［編者按］ 案情介紹： 2003年1月28日被保險人張某購買了某保險公司的重大疾病保險，同年5月份被確診為右輸尿管移行細胞癌，花費32398元，出院后未申請理賠。2011年9月9日再次因病入院治療，被診斷為結(jié)腸管狀腺瘤，花費75837元，出院后被保險人向保險公司提交了本次住院的資料，保險公司接到理賠申請后，立即安排人員進行調(diào)查，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)了被保險人在2003年住院的情況。在保險公司的...
案情介紹：
2003年1月28日被保險人張某購買了某保險公司的重大疾病保險，同年5月份被確診為右輸尿管移行細胞癌，花費32398元，出院后未申請理賠。2011年9月9日再次因病入院治療，被診斷為結(jié)腸管狀腺瘤，花費75837元，出院后被保險人向保險公司提交了本次住院的資料，保險公司接到理賠申請后，立即安排人員進行調(diào)查，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)了被保險人在2003年住院的情況。在保險公司的要求下，張某提交了2003年住院治療的病例，結(jié)合調(diào)查結(jié)果及病例，保險公司以結(jié)腸管狀腺瘤不屬于重大疾病范疇，而右輸尿管移行細胞癌屬觀察期內(nèi)出險不能理賠為由，下達了拒付通知書。張某不服保險公司的決定，一紙訴狀訴至法院。訴狀中原告認為觀察期的規(guī)定和重大疾病的范疇屬于保險公司的霸王條款，保險公司的不作為屬于單方違約，給原告造成了很大的精神損失，要求保險公司履行合同，賠付重大疾病保險金。
法律分析：
一、雙方爭論的焦點
庭審過程中，雙方爭論的焦點集中在兩個方面：第一，在保單上設(shè)定觀察期是否為保險公司的霸王條款;第二，關(guān)于原告在2003年保單設(shè)定的觀察期內(nèi)的那次出險是否已超過訴訟時效。顯然，法院如果認定觀察期內(nèi)出險的規(guī)定是霸王條款，且未超過訴訟時效，保險公司就應(yīng)賠付，否則任意一條不成立，保險公司都可以拒付。
二、雙方法庭主張分析
原告張某在法庭上主張：購買重疾險的目的就是為了防止在發(fā)生大病的時候無錢可醫(yī)，現(xiàn)在真正發(fā)生大病了，卻無法理賠。有關(guān)觀察期的規(guī)定投保時業(yè)務(wù)員根本沒有講，現(xiàn)在卻被告知觀察期內(nèi)出險不賠，而觀察期后發(fā)生的大病不屬于理賠范圍，這是保險公司的霸王條款，是其單方的違約行為，法院應(yīng)依法要求保險公司履行保險合同，賠付重大疾病保險。
而被告的代理律師則主張：保險合同是雙方合議的結(jié)果，對于觀察期、保險責任的規(guī)定保險公司用加黑字體做了標注，已經(jīng)做到了明確的提示義務(wù)，原告在保險合同上的簽名證明其已經(jīng)知曉了保險的內(nèi)容，原告的理由不成立。而且原告在2003年所患的右輸尿管移行細胞癌住院的事實，原告到調(diào)查人員調(diào)查出來之前一直未提交理賠資料，已經(jīng)超過了訴訟時效，法院應(yīng)依法駁回原告的訴訟請求。
三、此案的法律分析
(一)、觀察期的規(guī)定是否是保險公司的霸王條款
本案重疾險的條款中有兩個條文涉及觀察期，分別是在保險責任和責任免除中。一是第五條關(guān)于保險責任中提到：“被保險人于本合同生效之日起一百八十日后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保險金額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止”。二是第六條關(guān)于責任免除的第九款提到：“被保險人在本合同生效之日起一百八十日內(nèi)，患本合同所指重大疾病、因疾病而身故或因疾病造成身體高度殘疾。無論上述何種情形發(fā)生導(dǎo)致被保險人身故，本合同終止。這兩條中180日就是原告所指的觀察期的規(guī)定”。
從保險公司角度看，觀察期的存在是合理的。保險公司通常都會在重疾險條款中根據(jù)保險責任、費率等因素設(shè)定觀察期，這也是國際保險條款設(shè)置的慣例，根據(jù)條款規(guī)定，如果被保險人在觀察期內(nèi)出險，保險公司可以不予賠付。
我國保險法中第十三條中也提到：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。”觀察期的規(guī)定屬于保險法中附期限的一種保險類型，只要投保人和保險人對這個條款認可、達成共識，這個觀察期的規(guī)定就是具有效力的。因此觀察期的設(shè)定是合理合法的，不存在霸王條款問題，原告在觀察期內(nèi)出險的情況，保險公司完全有理由進行拒付。
(二)關(guān)于原告在觀察期內(nèi)的出險是否已超出訴訟時效
保險法第二十六條規(guī)定：“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算”。因此，原告在2003年購買保險和住院的事實都是其本人知道的，所以在原告住院之日起訴訟時效就已經(jīng)開始計算，而2005年5月已超過訴訟時效，法院應(yīng)當駁回原告的這個訴訟請求。
對于原告所提到的這次出險因雙方在理賠過程中的談判，而已經(jīng)發(fā)生訴訟時效中斷的理由，是不能成立的。訴訟時效中斷是指在訴訟時效進行中，因法定事由的發(fā)生致使已經(jīng)進行的訴訟時效期間全部歸于無效，訴訟時效重新計算。而本案被上訴人2003年的保險事故已經(jīng)過了訴訟時效，不符合訴訟時效中斷中對訴訟時效進行中的規(guī)定，因此也談不上訴訟時效的中斷。因此原告已經(jīng)喪失勝訴權(quán)，法院應(yīng)該駁回原告的這個訴訟請求。
案件思考
近年來，圍繞重疾險投訴和訴訟在不斷地增加。筆者希望通過此案給保險公司敲一下警鐘：在投保前務(wù)必要給投保人、被保險人講清保險責任和責任免除事項，并保留好證據(jù)。投保時保險公司大多采用格式條款，投保人往往只有選擇投?；虿煌侗５臋?quán)利。保險法第十七條規(guī)定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”因此，保險公司無論是在訂立條款或在銷售保險時都應(yīng)對保險合同中免除保險人責任的條款做出明確的說明，避免承保后出現(xiàn)不必要的糾紛。
重大疾病保險哪家好？大病醫(yī)療保險報銷？更多大病保險知識請關(guān)注中民健康保險頁面。
【免責聲明】本站部分新聞類資源信息為互聯(lián)網(wǎng)收集而來，如內(nèi)容侵犯了您的版權(quán)，請盡快與我們?nèi)〉寐?lián)系，我們會及時刪除侵權(quán)內(nèi)容，謝謝合作！
【下一篇】港澳居民在廣東看病有望醫(yī)療福利保險埋單 【上一篇】保險理賠基數(shù)如何確定 法院裁決以實際損失為基數(shù)
共12條評論客戶評論
{item.adddate}
{item.des}
【客服回復(fù)】 {item.response}
暫無評論~
熱門文章
最新資訊
最新專題
移動專題
上海社保繳費標準及上海社保2019最新基數(shù)
南京公積金提取新規(guī)定及南京公積金網(wǎng)上怎么提取
少兒意外險怎么選及少兒意外險哪款產(chǎn)品好
綜合意外險到底要不要買長期與意外險哪家好
成人重疾險性價比排行榜及成人重疾險推薦
老年意外險都包括什么及老年意外險怎么陪
重疾險性價比排行榜及值得推薦的重疾險
醫(yī)療險有必要買嗎及長期醫(yī)療險哪家最實惠
西安公租房房源信息及西安公租房最新消息
長沙外地車限行規(guī)定及長沙外地車限行嗎
福州港澳通行證如何辦理及港澳通行證續(xù)簽
車輛購置稅新政策及19年車輛購置計算器
境外旅游險哪個好及境外旅游險需要買嗎
北京兩限房怎么申請及兩限房最新消息
上海最低工資標準及上海最低工資最新消息
主動剎車系統(tǒng)是什么及主動剎車系統(tǒng)有必要嗎
龍華公租房最新消息及龍華公租房計劃
性價比高的壽險有哪些及壽險怎么買劃算
算一算買份
合適的保險多少錢？
免費定制專屬保障方案
男 女
免費咨詢
關(guān)注微信，優(yōu)惠搶先看
關(guān)注微信公眾號
下載APP客戶端
保險銷售許可：中民保險經(jīng)紀股份有限公司（保險中介許可證： 260636000000800） | 粵ICP備08114724號 投資有風險，選擇需謹慎
粵公網(wǎng)安備 44030502009201號
Copyright?2008->2025 hikechem.cn. All Rights Reserved.
預(yù)約成功
{item.des}