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觀察期內(nèi)出險(xiǎn)不申請(qǐng)理賠 保險(xiǎn)公司是否可拒付

來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-07-06 13:58 瀏覽：5753 次
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［編者按］ 　　案情介紹： 　　2003年1月28日被保險(xiǎn)人張某購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，同年5月份被確診為右輸尿管移行細(xì)胞癌，花費(fèi)32398元，出院后未申請(qǐng)理賠。2011年9月9日再次因病入院治療，被診斷為結(jié)腸管狀腺瘤，花費(fèi)75837元，出院后被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司提交了本次住院的資料，保險(xiǎn)公司接到理賠申請(qǐng)后，立即安排人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了被保險(xiǎn)人在2003年住院的情況。在保險(xiǎn)公司的...

　　案情介紹：

　　2003年1月28日被保險(xiǎn)人張某購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，同年5月份被確診為右輸尿管移行細(xì)胞癌，花費(fèi)32398元，出院后未申請(qǐng)理賠。2011年9月9日再次因病入院治療，被診斷為結(jié)腸管狀腺瘤，花費(fèi)75837元，出院后被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司提交了本次住院的資料，保險(xiǎn)公司接到理賠申請(qǐng)后，立即安排人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了被保險(xiǎn)人在2003年住院的情況。在保險(xiǎn)公司的要求下，張某提交了2003年住院治療的病例，結(jié)合調(diào)查結(jié)果及病例，保險(xiǎn)公司以結(jié)腸管狀腺瘤不屬于重大疾病范疇，而右輸尿管移行細(xì)胞癌屬觀察期內(nèi)出險(xiǎn)不能理賠為由，下達(dá)了拒付通知書。張某不服保險(xiǎn)公司的決定，一紙?jiān)V狀訴至法院。訴狀中原告認(rèn)為觀察期的規(guī)定和重大疾病的范疇屬于保險(xiǎn)公司的霸王條款，保險(xiǎn)公司的不作為屬于單方違約，給原告造成了很大的精神損失，要求保險(xiǎn)公司履行合同，賠付重大疾病保險(xiǎn)金。

　　法律分析：

　　一、雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)

　　庭審過(guò)程中，雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在兩個(gè)方面：第一，在保單上設(shè)定觀察期是否為保險(xiǎn)公司的霸王條款;第二，關(guān)于原告在2003年保單設(shè)定的觀察期內(nèi)的那次出險(xiǎn)是否已超過(guò)訴訟時(shí)效。顯然，法院如果認(rèn)定觀察期內(nèi)出險(xiǎn)的規(guī)定是霸王條款，且未超過(guò)訴訟時(shí)效，保險(xiǎn)公司就應(yīng)賠付，否則任意一條不成立，保險(xiǎn)公司都可以拒付。

　　二、雙方法庭主張分析

　　原告張某在法庭上主張：購(gòu)買重疾險(xiǎn)的目的就是為了防止在發(fā)生大病的時(shí)候無(wú)錢可醫(yī)，現(xiàn)在真正發(fā)生大病了，卻無(wú)法理賠。有關(guān)觀察期的規(guī)定投保時(shí)業(yè)務(wù)員根本沒(méi)有講，現(xiàn)在卻被告知觀察期內(nèi)出險(xiǎn)不賠，而觀察期后發(fā)生的大病不屬于理賠范圍，這是保險(xiǎn)公司的霸王條款，是其單方的違約行為，法院應(yīng)依法要求保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同，賠付重大疾病保險(xiǎn)。

　　而被告的代理律師則主張：保險(xiǎn)合同是雙方合議的結(jié)果，對(duì)于觀察期、保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定保險(xiǎn)公司用加黑字體做了標(biāo)注，已經(jīng)做到了明確的提示義務(wù)，原告在保險(xiǎn)合同上的簽名證明其已經(jīng)知曉了保險(xiǎn)的內(nèi)容，原告的理由不成立。而且原告在2003年所患的右輸尿管移行細(xì)胞癌住院的事實(shí)，原告到調(diào)查人員調(diào)查出來(lái)之前一直未提交理賠資料，已經(jīng)超過(guò)了訴訟時(shí)效，法院應(yīng)依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

　　三、此案的法律分析

　　(一)、觀察期的規(guī)定是否是保險(xiǎn)公司的霸王條款

　　本案重疾險(xiǎn)的條款中有兩個(gè)條文涉及觀察期，分別是在保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除中。一是第五條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任中提到：“被保險(xiǎn)人于本合同生效之日起一百八十日后，初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保險(xiǎn)金額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止”。二是第六條關(guān)于責(zé)任免除的第九款提到：“被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起一百八十日內(nèi)，患本合同所指重大疾病、因疾病而身故或因疾病造成身體高度殘疾。無(wú)論上述何種情形發(fā)生導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故，本合同終止。這兩條中180日就是原告所指的觀察期的規(guī)定”。

　　從保險(xiǎn)公司角度看，觀察期的存在是合理的。保險(xiǎn)公司通常都會(huì)在重疾險(xiǎn)條款中根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任、費(fèi)率等因素設(shè)定觀察期，這也是國(guó)際保險(xiǎn)條款設(shè)置的慣例，根據(jù)條款規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以不予賠付。

　　我國(guó)保險(xiǎn)法中第十三條中也提到：“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。”觀察期的規(guī)定屬于保險(xiǎn)法中附期限的一種保險(xiǎn)類型，只要投保人和保險(xiǎn)人對(duì)這個(gè)條款認(rèn)可、達(dá)成共識(shí)，這個(gè)觀察期的規(guī)定就是具有效力的。因此觀察期的設(shè)定是合理合法的，不存在霸王條款問(wèn)題，原告在觀察期內(nèi)出險(xiǎn)的情況，保險(xiǎn)公司完全有理由進(jìn)行拒付。

　　(二)關(guān)于原告在觀察期內(nèi)的出險(xiǎn)是否已超出訴訟時(shí)效

　　保險(xiǎn)法第二十六條規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算”。因此，原告在2003年購(gòu)買保險(xiǎn)和住院的事實(shí)都是其本人知道的，所以在原告住院之日起訴訟時(shí)效就已經(jīng)開始計(jì)算，而2005年5月已超過(guò)訴訟時(shí)效，法院應(yīng)當(dāng)駁回原告的這個(gè)訴訟請(qǐng)求。

　　對(duì)于原告所提到的這次出險(xiǎn)因雙方在理賠過(guò)程中的談判，而已經(jīng)發(fā)生訴訟時(shí)效中斷的理由，是不能成立的。訴訟時(shí)效中斷是指在訴訟時(shí)效進(jìn)行中，因法定事由的發(fā)生致使已經(jīng)進(jìn)行的訴訟時(shí)效期間全部歸于無(wú)效，訴訟時(shí)效重新計(jì)算。而本案被上訴人2003年的保險(xiǎn)事故已經(jīng)過(guò)了訴訟時(shí)效，不符合訴訟時(shí)效中斷中對(duì)訴訟時(shí)效進(jìn)行中的規(guī)定，因此也談不上訴訟時(shí)效的中斷。因此原告已經(jīng)喪失勝訴權(quán)，法院應(yīng)該駁回原告的這個(gè)訴訟請(qǐng)求。

　　案件思考

　　近年來(lái)，圍繞重疾險(xiǎn)投訴和訴訟在不斷地增加。筆者希望通過(guò)此案給保險(xiǎn)公司敲一下警鐘：在投保前務(wù)必要給投保人、被保險(xiǎn)人講清保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除事項(xiàng)，并保留好證據(jù)。投保時(shí)保險(xiǎn)公司大多采用格式條款，投保人往往只有選擇投?；虿煌侗５臋?quán)利。保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”因此，保險(xiǎn)公司無(wú)論是在訂立條款或在銷售保險(xiǎn)時(shí)都應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款做出明確的說(shuō)明，避免承保后出現(xiàn)不必要的糾紛。

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