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意外保險(xiǎn)理賠依據(jù)：在什么情況下可獲理賠？

來(lái)源：中民保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì) 發(fā)布時(shí)間：2011-04-07 19:16 瀏覽：6838 次
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［編者按］     隨著物質(zhì)經(jīng)濟(jì)條件的改善,現(xiàn)代人的生活日益豐富,以車代步、外出旅游、室內(nèi)滑雪、峭壁攀巖……這些都極大地刺激著我們的好奇心和挑戰(zhàn)欲望,而這一切也前所未有地加大了我們生活中的風(fēng)險(xiǎn),所以越來(lái)越多的人購(gòu)買保險(xiǎn),尤其偏重消費(fèi)型的意外保險(xiǎn)。    可是出險(xiǎn)理賠卻經(jīng)常背離購(gòu)買者的初衷,究竟應(yīng)當(dāng)如何理解意外傷害?在本期案例中,周先生和孫女士二人均購(gòu)...

    隨著物質(zhì)經(jīng)濟(jì)條件的改善,現(xiàn)代人的生活日益豐富,以車代步、外出旅游、室內(nèi)滑雪、峭壁攀巖……這些都極大地刺激著我們的好奇心和挑戰(zhàn)欲望,而這一切也前所未有地加大了我們生活中的風(fēng)險(xiǎn),所以越來(lái)越多的人購(gòu)買保險(xiǎn),尤其偏重消費(fèi)型的意外保險(xiǎn)。
    可是出險(xiǎn)理賠卻經(jīng)常背離購(gòu)買者的初衷,究竟應(yīng)當(dāng)如何理解意外傷害?在本期案例中,周先生和孫女士二人均購(gòu)買了意外傷害保險(xiǎn),一位患精神分裂癥,一位落枕受傷,出險(xiǎn)后卻遭到拒賠,那么保險(xiǎn)公司是依據(jù)什么做出這樣的理賠決定呢?
    案例一 精神失常保險(xiǎn)公司拒賠
    投保意外保險(xiǎn)
    周先生原是本市某食品廠的一名普通工人,后來(lái)由于工廠效益不好進(jìn)行改制,周先生便離開了原單位。因?yàn)樵缧┠暝诓筷?duì)開過(guò)車,周先生考了駕駛執(zhí)照,開起了出租車。考慮到開車的風(fēng)險(xiǎn)很大,周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險(xiǎn)公司的《綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)》,保額50000元,保險(xiǎn)期限1年,由于所從事的是出租營(yíng)運(yùn)的職業(yè),依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類,年交保費(fèi)280元。周先生一直按期足額交費(fèi)。
    意外傷害保險(xiǎn)是一種短期保險(xiǎn),交一年保費(fèi)保險(xiǎn)公司承擔(dān)一年保險(xiǎn)責(zé)任,到期保險(xiǎn)責(zé)任終止,如果想要繼續(xù)得到保障,需要進(jìn)行續(xù)保。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的意外風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于被保險(xiǎn)人所從事的工作,所以依此進(jìn)行職業(yè)類別劃分并確定保費(fèi)。
    住院理賠遭拒
    2003年6月開始,周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象,慢慢地,行為言語(yǔ)也變得怪異,到后來(lái)漸漸對(duì)自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診,后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月首次開始住院治療,并于12月至次年1月再次住院治療。
    2004年3月初,周先生的家人向保險(xiǎn)公司提出了索賠申請(qǐng),保險(xiǎn)公司于4月回復(fù),做了拒賠決定。保險(xiǎn)公司認(rèn)為沒有依據(jù)證明周先生此次發(fā)病系意外事故單獨(dú)直接原因所引致,不符合保單中“意外損害”的定義,因此予以拒賠,并不再續(xù)保。
    對(duì)此,周先生的家人很不滿意并且表示不能理解,認(rèn)為家族中不管是直系還是旁系親屬,絕無(wú)一人患精神分裂癥,周先生患精神分裂癥應(yīng)當(dāng)屬于意外事故,且該病是在保單有效存續(xù)5年后所患,之前從未發(fā)生過(guò),保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同中“永久精神錯(cuò)亂”的標(biāo)準(zhǔn)予以100的保險(xiǎn)賠償。再者,保險(xiǎn)公司怎么能夠單方面說(shuō)不再續(xù)保就不續(xù)保,而不征得投保人、被保險(xiǎn)人同意呢?
    公司細(xì)說(shuō)條款
    保險(xiǎn)公司解釋說(shuō):根據(jù)被保險(xiǎn)人周先生的家屬所提供的資料,并結(jié)合了相關(guān)必要的調(diào)查,目前尚無(wú)足夠依據(jù)能夠證明周先生此次精神分裂癥是由于意外事故單獨(dú)直接原因所引致,故不符合保單關(guān)于“損害”的定義,因此我公司對(duì)周先生家屬的意外傷害索賠申請(qǐng)做出拒賠決定。
    根據(jù)合同條款解釋,“意外損害”是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來(lái)的、不可預(yù)見的、違背被保險(xiǎn)人意愿的事故,并于90天內(nèi)以此為直接并單獨(dú)原因所引致的死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。
    “外來(lái)”是指?jìng)Φ脑蚴潜粋θ说淖陨碇獾囊蛩厮鶎?dǎo)致,而與身體內(nèi)在的生理、病理變化的疾病或其他原因絕對(duì)無(wú)關(guān)。
    “損害賠償”是指在保險(xiǎn)合同有效期間,保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人“意外損害”的有效證明文件后,將根據(jù)“意外損害”的程度,按“賠償金額表”賠付部分或者全部保險(xiǎn)金。所以說(shuō),“賠償金額表”中任何一項(xiàng)的賠償(也包括精神分裂),首先是必須要符合“意外損害”的定義。
    而周先生的精神分裂并無(wú)足夠證據(jù)證明是因這種外來(lái)的、突發(fā)的原因造成,所以保險(xiǎn)公司不予賠付。
    拒絕續(xù)保有依據(jù)
    另外,周先生投保的綜合個(gè)人意外保險(xiǎn)計(jì)劃是一種短期險(xiǎn),該險(xiǎn)種的承保期限為一年。保險(xiǎn)公司可以在每年合同到期時(shí)予以重新審核,決定是否予以續(xù)保,并非一定要征求投保人、被保險(xiǎn)人的意見。因?yàn)榇祟惐ｋU(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)是以健康人群為標(biāo)準(zhǔn)、一年保障期為期限計(jì)算的,所以任何非健康人士按健康人士承保,自然會(huì)影響其他健康客戶的利益。
    因此,當(dāng)被保險(xiǎn)人健康狀況發(fā)生明顯改變并超出費(fèi)率計(jì)算時(shí)所設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)程度,則合同期滿后,該類型合同保險(xiǎn)公司可以做出不再續(xù)保的決定。鑒于周先生目前的健康狀況已經(jīng)超出了該保單費(fèi)率計(jì)算時(shí)所設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)程度,故該保險(xiǎn)公司決定于2004年5月保險(xiǎn)合同周年起不再續(xù)保該份保險(xiǎn)合同。
    案例二 落枕屬疾病拒賠意外險(xiǎn)
    投保三年睡覺落枕
    無(wú)獨(dú)有偶,不久前,孫女士投保的某保險(xiǎn)公司的《人身意外傷害保險(xiǎn)附加合同》也碰到了意外險(xiǎn)拒賠的問題。
    孫女士于3年前投保了一份保額10000元的意外保險(xiǎn),一直如期交費(fèi),所幸并未發(fā)生任何意外事故。2004年6月,孫女士因?yàn)樗X落枕去醫(yī)院就診,醫(yī)生診斷為“落枕,頸背肌筋膜炎,無(wú)外傷”,由于不是很嚴(yán)重并未入院治療,只是看了門診,連同掛號(hào)費(fèi)總共210元。隨后,孫女士去保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng),但是遭到保險(xiǎn)公司拒賠。
    孫女士對(duì)這樣的決定不能接受,認(rèn)為根據(jù)該保險(xiǎn)條款第16條釋義的約定:“意外傷害是指以外來(lái)的,突發(fā)的,非本意的,非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。據(jù)此解釋,晚上睡覺落枕,首先是外來(lái)因素造成的,突發(fā)的,自己不愿意發(fā)生的損害事故,而且這也并非是疾病,至于診斷結(jié)果頸背肌筋膜炎應(yīng)當(dāng)是由落枕引起的,即使頸背肌筋膜炎是疾病,也是先由落枕這個(gè)意外事故引起的后果,所以理所當(dāng)然符合意外的定義,卻為何會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠呢?
    疾病不屬于意外
    筆者聯(lián)系了相關(guān)保險(xiǎn)公司,理賠人員解釋說(shuō):落枕就是一種疾病,根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的病歷材料,落枕就是頸背肌筋膜炎,落枕實(shí)際上是我們的中醫(yī)稱法,也是我們的俗稱,而頸背肌筋膜炎是通常的西醫(yī)稱法。只是一般在很多人的傳統(tǒng)觀念中,都不認(rèn)為落枕是疾病。其實(shí)落枕的誘因有很多,睡覺姿勢(shì)不對(duì),來(lái)自于外力的非正常壓迫,受風(fēng)受寒……都可能導(dǎo)致落枕。
    再者,意外傷害理賠還有一個(gè)重要依據(jù),就是要判斷造成這種傷害的最直接和最接近的原因是否是因?yàn)橐馔庖鸬?例如,某人發(fā)身車禍造成骨折,我們判斷車禍?zhǔn)且环N外來(lái)的、突發(fā)的、并非被保險(xiǎn)人意愿的非疾病因素,而且導(dǎo)致了骨折的后果,構(gòu)成了有必然聯(lián)系的因果關(guān)系,那么意外傷害理賠的前提便成立了。而在該案例中,并無(wú)法判斷孫女士的落枕存在這種有必然聯(lián)系的意外傷害因素,故無(wú)法按照意外傷害的約定進(jìn)行賠付。
    采訪手記
    本期的兩個(gè)案例,保險(xiǎn)公司在說(shuō)明中都比較詳盡地介紹了意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的基本條件,對(duì)該險(xiǎn)種的承保期限和核保標(biāo)準(zhǔn)也做了必要的說(shuō)明。
    并且本案提醒,保險(xiǎn)消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí),應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款,明確保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款、理賠條件和手續(xù)等。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故,應(yīng)及時(shí)獲取相關(guān)的事故證據(jù)并及時(shí)通知保險(xiǎn)公司,以避免產(chǎn)生不必要的保險(xiǎn)糾紛,并且碰到理賠有疑惑,有權(quán)要求保險(xiǎn)公司進(jìn)

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