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　　國(guó)家發(fā)改委日前聯(lián)合衛(wèi)生部、財(cái)政部、社保部、民政部和保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱“《意見(jiàn)》”)，確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合醫(yī)保的模式。這意味著，商業(yè)險(xiǎn)企在不久的將來(lái)即可從大病醫(yī)保中分得一杯羹，但背后也隱藏著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即將開(kāi)展的大病醫(yī)保險(xiǎn)與已有的商業(yè)重疾險(xiǎn)的競(jìng)合。那么，業(yè)內(nèi)人士如何看待這次破冰之舉?消費(fèi)者又如何做出更好選擇以保障自身權(quán)益呢?近日，記者采訪了業(yè)內(nèi)專家。

　　大病保險(xiǎn) 向商業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)閘

　　□背景

　　隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)的全民醫(yī)保體系初步建立。據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任介紹，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。

　　然而，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國(guó)農(nóng)村和社會(huì)保障中心主任庹國(guó)柱教授表示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人患大病后，社?；鹚芙o予的保障極少，對(duì)于高額的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)說(shuō)無(wú)異于杯水車薪，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。為解決這一問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民開(kāi)展大病保險(xiǎn)的方案應(yīng)運(yùn)而生。

　　另外，保險(xiǎn)替代率報(bào)銷率偏低也是政策出臺(tái)的一大原因。長(zhǎng)江證券分析師劉俊表示，當(dāng)前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余6180億元，年增速超過(guò)20%，但是替代率依然偏低，并且儲(chǔ)備厚薄區(qū)域分布不均，部分地區(qū)醫(yī)療健康基金儲(chǔ)備偏弱。同時(shí)，我國(guó)保險(xiǎn)醫(yī)療健康險(xiǎn)報(bào)銷比率偏低，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保保險(xiǎn)比率在75%左右，新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷比率更低，且報(bào)銷一般有上限要求，同時(shí)重特大疾病救助的范圍有限。因此，充實(shí)大病保險(xiǎn)對(duì)于提升報(bào)銷比率意義重大。

　　□原則

　　收支平衡

　　《意見(jiàn)》指出，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。在具體承辦模式方面，將由地方政府衛(wèi)生部門等各部門制定大病保險(xiǎn)基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在就《意見(jiàn)》答記者問(wèn)時(shí)提到，在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。

　　在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近日召開(kāi)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)副主席陳文輝充分肯定了近年來(lái)保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)探索的成效，提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，確保大病保險(xiǎn)安全運(yùn)行，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，提高醫(yī)保體系服務(wù)質(zhì)量，形成保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制。

　　陳文輝指出，要完善大病保險(xiǎn)相關(guān)制度，提升大病保險(xiǎn)服務(wù)能力;制定大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品(條款)，完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度和財(cái)務(wù)獨(dú)立核算規(guī)定;制定大病保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，努力提供“一站式服務(wù)”和“異地結(jié)算服務(wù)”;要強(qiáng)化大病保險(xiǎn)監(jiān)管指導(dǎo)，保護(hù)參保人合法利益。陳文輝要求參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司必須將大病保險(xiǎn)列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，要有意愿、有能力進(jìn)行長(zhǎng)期服務(wù);各保險(xiǎn)公司要按照保本微利原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)，積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

　　□三問(wèn)

　　就《意見(jiàn)》目前條款來(lái)看，有關(guān)大病醫(yī)保的諸多細(xì)節(jié)尚未明確，針對(duì)或?qū)⒉扇〉哪Ｊ健⒛男┥虡I(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)⑴c其中、商業(yè)機(jī)構(gòu)是否有利可圖等細(xì)節(jié)問(wèn)題，業(yè)內(nèi)人士有諸多議論。

　　◎哪種模式或?qū)⒅羞x?

　　事實(shí)上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保的試點(diǎn)工作早已展開(kāi)，各地成功推行了“廈門模式”“太倉(cāng)模式”“番禹模式”“湛江模式”等創(chuàng)新的大病醫(yī)保方案。據(jù)庹國(guó)柱教授介紹，現(xiàn)在在全國(guó)范圍內(nèi)推行的大病醫(yī)保指導(dǎo)意見(jiàn)，是在太倉(cāng)模式的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)總結(jié)并有所創(chuàng)新的制度。

　　2011年7月，太倉(cāng)醫(yī)保中心與人保健康江蘇分公司簽訂了“2011年太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院醫(yī)療再保險(xiǎn)協(xié)議”，選擇利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余的統(tǒng)籌基金，以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年每人50元，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年每人20元的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)大病住院的大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償。數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)保基金使用年度中，太倉(cāng)籌集2168萬(wàn)元用于大病再保險(xiǎn)，僅僅動(dòng)用了醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金的3%，卻基本實(shí)現(xiàn)了大病全覆蓋，使2604人收益，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%;對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上。“太倉(cāng)模式”在推行過(guò)程中取得了不俗的成果。

　　值得注意的是，庹國(guó)柱教授強(qiáng)調(diào)，雖然目前“太倉(cāng)模式”被認(rèn)為是最有可能被推廣的保險(xiǎn)模式，但各地方也會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的保險(xiǎn)模式，其他模式也可能會(huì)應(yīng)用于大病醫(yī)保的今后工作中。

　　◎哪些險(xiǎn)企或?qū)⑹芤?

　　《意見(jiàn)》規(guī)定，承擔(dān)大病醫(yī)保的保險(xiǎn)公司必備條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)?a href='http://hikechem.cn/health/HealthAll.html' class=yanse>大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

　　針對(duì)上述條件，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為門檻并不高，諸多險(xiǎn)企均有機(jī)會(huì)參與其中。但根據(jù)以往的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，興業(yè)證券保險(xiǎn)行業(yè)分析師張穎認(rèn)為，就大病保險(xiǎn)開(kāi)展對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的影響而言，中國(guó)人壽、人保健康、中國(guó)太保等等公司前期參與新農(nóng)合經(jīng)辦和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，形成了著名的洛陽(yáng)模式(中國(guó)人壽)、江陰模式(太保)、湛江模式(人保健康)和太倉(cāng)模式(人保健康)等，在群眾中的品牌影響較大，并在實(shí)踐中積累了許多經(jīng)驗(yàn)，尤其是湛江模式、太倉(cāng)模式的設(shè)計(jì)與此次大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制具有眾多共性，因此在此次大病保險(xiǎn)改革中大型壽險(xiǎn)公司及健康險(xiǎn)公司受益較多。

　　不過(guò)，長(zhǎng)江證券分析師劉俊指出，盡管《意見(jiàn)》對(duì)公司的準(zhǔn)入要求并不嚴(yán)苛，但對(duì)于政策積極推動(dòng)并未評(píng)估公司風(fēng)險(xiǎn)及盈利情況，同時(shí)商保結(jié)合面臨較高的風(fēng)險(xiǎn)以及成本壓力，利潤(rùn)空間受到監(jiān)督，從試點(diǎn)模式以及當(dāng)前政策來(lái)看，并沒(méi)有明晰的盈利模式。

　　◎險(xiǎn)企是否賠本賺吆喝?

　　事實(shí)上，僅就“收支平衡、保本微利”的原則來(lái)看，商業(yè)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保似乎與車險(xiǎn)中的交強(qiáng)險(xiǎn)有異曲同工之妙，后者在“不盈利不虧損”的原則之下，自開(kāi)放以來(lái)已累計(jì)實(shí)現(xiàn)173億元的虧損，卻沒(méi)有一家險(xiǎn)企甘愿將之摒棄，看重的就是交強(qiáng)險(xiǎn)帶來(lái)的商業(yè)車險(xiǎn)利潤(rùn)。那么，此番商業(yè)機(jī)構(gòu)入駐大病醫(yī)保，是否也是醉翁之意不在酒呢?

　　張穎認(rèn)為，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展大病保險(xiǎn)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)行業(yè)而言，最深遠(yuǎn)的影響不在于當(dāng)期保費(fèi)的增長(zhǎng)，而是通過(guò)大病保險(xiǎn)的普及，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)的普及，居民保險(xiǎn)意識(shí)將逐步提升，而商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)，包括經(jīng)辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)中將不斷擴(kuò)大自身的影響，提高居民對(duì)公司的認(rèn)可度，并在實(shí)際運(yùn)作中積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，最終為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展培育市場(chǎng)。

　　張穎指出，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，健康保險(xiǎn)發(fā)展的總體趨勢(shì)是從費(fèi)用保險(xiǎn)到疾病保險(xiǎn)，再上升到健康管理，中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)仍有很大的發(fā)展空間，健康險(xiǎn)保費(fèi)僅占人身險(xiǎn)保費(fèi)的7%，美國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)占比達(dá)到了30%，因此大病保險(xiǎn)的開(kāi)展和推廣對(duì)健康險(xiǎn)領(lǐng)域的長(zhǎng)期發(fā)展打下基礎(chǔ)。

　　盡管如此，對(duì)于大病保險(xiǎn)“賠本未必能夠賺吆喝”的擔(dān)憂也在滋長(zhǎng)。國(guó)金證券分析師陳建剛表示，政府主導(dǎo)導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)公司無(wú)定價(jià)權(quán)、無(wú)拒賠權(quán)等，醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)不參與共保，無(wú)法避免過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，同時(shí)以團(tuán)險(xiǎn)形式為主，暫無(wú)再保險(xiǎn)安排等，都會(huì)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)的賠付率過(guò)高，導(dǎo)致此塊業(yè)務(wù)能夠保本已是不錯(cuò)。同時(shí)，陳建剛認(rèn)為，目前大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍只包括城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人，仍然只限于保障水平較低的層面，無(wú)法撬動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的二次銷售。但是，如果未來(lái)大病保險(xiǎn)的額度設(shè)置過(guò)高，由于政府主導(dǎo)的大病保險(xiǎn)費(fèi)率低、賠付范圍廣、無(wú)核保、必理賠等有利因素，又會(huì)對(duì)商業(yè)重疾險(xiǎn)產(chǎn)生較大的擠出效應(yīng)。

　　庹國(guó)柱表示，大病保險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)“保本微利“，能否為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展培育市場(chǎng)，很大程度上取決于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)卣暮献魉健ｂ諊?guó)柱強(qiáng)調(diào)，若商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與地方社保機(jī)構(gòu)合作順利，在談判過(guò)程中對(duì)保費(fèi)、具體準(zhǔn)入條件等方面談妥，那么大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)盈利并非難事。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利與公司的經(jīng)營(yíng)管理方式密切相關(guān)，因此并不能輕易下結(jié)論。

　　□趨勢(shì)

　　短期謹(jǐn)慎 長(zhǎng)遠(yuǎn)看好

　　目前，大病保險(xiǎn)的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入加速推進(jìn)階段。在《意見(jiàn)》頒布后，各地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)?a href='http://hikechem.cn/health/HealthAll.html' class=yanse>醫(yī)療保險(xiǎn)情況，細(xì)化大病保險(xiǎn)推行條件。針對(duì)大病保險(xiǎn)的發(fā)展前景，專家紛紛表示，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)發(fā)展前景十分樂(lè)觀。

　　廣發(fā)證券分析預(yù)測(cè)，根據(jù)全國(guó)范圍內(nèi)“社商合作”模式創(chuàng)新的基本概況，假設(shè)全國(guó)實(shí)行“太倉(cāng)模式”，城鎮(zhèn)居民每人每年50元大病保費(fèi)、城鄉(xiāng)居民每人每年20元大病保費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，預(yù)計(jì)總大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入約為276億，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)行業(yè)的利潤(rùn)貢獻(xiàn)上限約為13.8億。同時(shí)，后續(xù)保險(xiǎn)公司可以利用客戶資源做二次銷售，業(yè)務(wù)發(fā)展前景很好。

　　國(guó)泰君安分析師彭玉龍則表示，雖然大病保險(xiǎn)覆蓋范圍暫只限于保障水平較低的層面，短期業(yè)績(jī)貢獻(xiàn)可能有限，但市場(chǎng)此前并未有很高語(yǔ)氣，利好明顯。此外，健康險(xiǎn)是首先轉(zhuǎn)型發(fā)展的核心方向之一，政策紅利還在神話，壽險(xiǎn)轉(zhuǎn)型發(fā)展前景明確。

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