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　　國家發(fā)改委日前聯(lián)合衛(wèi)生部、財政部、社保部、民政部和保監(jiān)會發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱“《意見》”)，確定商業(yè)保險機構參與城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合醫(yī)保的模式。這意味著，商業(yè)險企在不久的將來即可從大病醫(yī)保中分得一杯羹，但背后也隱藏著商業(yè)保險機構即將開展的大病醫(yī)保險與已有的商業(yè)重疾險的競合。那么，業(yè)內人士如何看待這次破冰之舉?消費者又如何做出更好選擇以保障自身權益呢?近日，記者采訪了業(yè)內專家。

　　大病保險 向商業(yè)機構開閘

　　□背景

　　隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，我國的全民醫(yī)保體系初步建立。據(jù)國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任介紹，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。

　　然而，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。首都經(jīng)貿(mào)大學中國農(nóng)村和社會保障中心主任庹國柱教授表示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人患大病后，社?；鹚芙o予的保障極少，對于高額的醫(yī)療費用來說無異于杯水車薪，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍然較重。為解決這一問題，城鄉(xiāng)居民開展大病保險的方案應運而生。

　　另外，保險替代率報銷率偏低也是政策出臺的一大原因。長江證券分析師劉俊表示，當前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)保結余6180億元，年增速超過20%，但是替代率依然偏低，并且儲備厚薄區(qū)域分布不均，部分地區(qū)醫(yī)療健康基金儲備偏弱。同時，我國保險醫(yī)療健康險報銷比率偏低，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保保險比率在75%左右，新農(nóng)合醫(yī)保報銷比率更低，且報銷一般有上限要求，同時重特大疾病救助的范圍有限。因此，充實大病保險對于提升報銷比率意義重大。

　　□原則

　　收支平衡

　　《意見》指出，符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。在具體承辦模式方面，將由地方政府衛(wèi)生部門等各部門制定大病保險基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。

　　國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在就《意見》答記者問時提到，在商業(yè)保險機構參與大病保險的過程中，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。

　　在國務院醫(yī)改辦近日召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議上，保監(jiān)會副主席陳文輝充分肯定了近年來保險業(yè)開展大病保險探索的成效，提出商業(yè)保險機構承辦大病保險，能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢，確保大病保險安全運行，增強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約，提高醫(yī)保體系服務質量，形成保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平及財政承受能力相適應的機制。

　　陳文輝指出，要完善大病保險相關制度，提升大病保險服務能力;制定大病保險示范產(chǎn)品(條款)，完善大病保險統(tǒng)計制度和財務獨立核算規(guī)定;制定大病保險服務標準，簡化報銷手續(xù)，努力提供“一站式服務”和“異地結算服務”;要強化大病保險監(jiān)管指導，保護參保人合法利益。陳文輝要求參與大病保險業(yè)務的保險公司必須將大病保險列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，要有意愿、有能力進行長期服務;各保險公司要按照保本微利原則開展大病保險，積極承擔社會責任。

　　□三問

　　就《意見》目前條款來看，有關大病醫(yī)保的諸多細節(jié)尚未明確，針對或將采取的模式、哪些商業(yè)機構或將參與其中、商業(yè)機構是否有利可圖等細節(jié)問題，業(yè)內人士有諸多議論。

　　◎哪種模式或將中選?

　　事實上，商業(yè)保險機構參與大病醫(yī)保的試點工作早已展開，各地成功推行了“廈門模式”“太倉模式”“番禹模式”“湛江模式”等創(chuàng)新的大病醫(yī)保方案。據(jù)庹國柱教授介紹，現(xiàn)在在全國范圍內推行的大病醫(yī)保指導意見，是在太倉模式的基礎上，經(jīng)過總結并有所創(chuàng)新的制度。

　　2011年7月，太倉醫(yī)保中心與人保健康江蘇分公司簽訂了“2011年太倉市社會醫(yī)療保險大病住院醫(yī)療再保險協(xié)議”，選擇利用社會醫(yī)療保險結余的統(tǒng)籌基金，以參加基本醫(yī)療保險每年每人50元，參加居民醫(yī)療保險每年每人20元的標準，通過公開招標向商業(yè)保險公司購買大病補充醫(yī)療保險，對大病住院的大額自負醫(yī)療費用進行再次補償。數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)?；鹗褂媚甓戎校珎}籌集2168萬元用于大病再保險，僅僅動用了醫(yī)保累計結余資金的3%，卻基本實現(xiàn)了大病全覆蓋，使2604人收益，大病住院結報比例平均提高了8.27%;對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。“太倉模式”在推行過程中取得了不俗的成果。

　　值得注意的是，庹國柱教授強調，雖然目前“太倉模式”被認為是最有可能被推廣的保險模式，但各地方也會根據(jù)自己的實際情況選擇合適的保險模式，其他模式也可能會應用于大病醫(yī)保的今后工作中。

　　◎哪些險企或將受益?

　　《意見》規(guī)定，承擔大病醫(yī)保的保險公司必備條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)?a href='http://hikechem.cn/health/HealthAll.html' class=yanse>大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

　　針對上述條件，業(yè)內人士普遍認為門檻并不高，諸多險企均有機會參與其中。但根據(jù)以往的試點經(jīng)驗來看，興業(yè)證券保險行業(yè)分析師張穎認為，就大病保險開展對商業(yè)保險公司的影響而言，中國人壽、人保健康、中國太保等等公司前期參與新農(nóng)合經(jīng)辦和大病補充保險，形成了著名的洛陽模式(中國人壽)、江陰模式(太保)、湛江模式(人保健康)和太倉模式(人保健康)等，在群眾中的品牌影響較大，并在實踐中積累了許多經(jīng)驗，尤其是湛江模式、太倉模式的設計與此次大病保險的運行機制具有眾多共性，因此在此次大病保險改革中大型壽險公司及健康險公司受益較多。

　　不過，長江證券分析師劉俊指出，盡管《意見》對公司的準入要求并不嚴苛，但對于政策積極推動并未評估公司風險及盈利情況，同時商保結合面臨較高的風險以及成本壓力，利潤空間受到監(jiān)督，從試點模式以及當前政策來看，并沒有明晰的盈利模式。

　　◎險企是否賠本賺吆喝?

　　事實上，僅就“收支平衡、保本微利”的原則來看，商業(yè)機構參與大病醫(yī)保似乎與車險中的交強險有異曲同工之妙，后者在“不盈利不虧損”的原則之下，自開放以來已累計實現(xiàn)173億元的虧損，卻沒有一家險企甘愿將之摒棄，看重的就是交強險帶來的商業(yè)車險利潤。那么，此番商業(yè)機構入駐大病醫(yī)保，是否也是醉翁之意不在酒呢?

　　張穎認為，全國范圍內開展大病保險對于商業(yè)保險公司和壽險行業(yè)而言，最深遠的影響不在于當期保費的增長，而是通過大病保險的普及，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)的普及，居民保險意識將逐步提升，而商業(yè)保險公司在大病保險，包括經(jīng)辦新農(nóng)合的業(yè)務中將不斷擴大自身的影響，提高居民對公司的認可度，并在實際運作中積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，最終為商業(yè)健康保險的發(fā)展培育市場。

　　張穎指出，從國際經(jīng)驗看，健康保險發(fā)展的總體趨勢是從費用保險到疾病保險，再上升到健康管理，中國健康險市場仍有很大的發(fā)展空間，健康險保費僅占人身險保費的7%，美國健康險保費占比達到了30%，因此大病保險的開展和推廣對健康險領域的長期發(fā)展打下基礎。

　　盡管如此，對于大病保險“賠本未必能夠賺吆喝”的擔憂也在滋長。國金證券分析師陳建剛表示，政府主導導致商業(yè)健康險公司無定價權、無拒賠權等，醫(yī)院和社保機構不參與共保，無法避免過度醫(yī)療消費，同時以團險形式為主，暫無再保險安排等，都會導致大病保險的賠付率過高，導致此塊業(yè)務能夠保本已是不錯。同時，陳建剛認為，目前大病保險的覆蓋范圍只包括城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人，仍然只限于保障水平較低的層面，無法撬動商業(yè)健康險的二次銷售。但是，如果未來大病保險的額度設置過高，由于政府主導的大病保險費率低、賠付范圍廣、無核保、必理賠等有利因素，又會對商業(yè)重疾險產(chǎn)生較大的擠出效應。

　　庹國柱表示，大病保險能否實現(xiàn)“保本微利“，能否為商業(yè)健康險發(fā)展培育市場，很大程度上取決于商業(yè)保險機構與當?shù)卣暮献魉?。庹國柱強調，若商業(yè)保險機構與地方社保機構合作順利，在談判過程中對保費、具體準入條件等方面談妥，那么大病保險實現(xiàn)盈利并非難事。同時，商業(yè)保險機構的盈利與公司的經(jīng)營管理方式密切相關，因此并不能輕易下結論。

　　□趨勢

　　短期謹慎 長遠看好

　　目前，大病保險的發(fā)展已經(jīng)進入加速推進階段。在《意見》頒布后，各地方政府根據(jù)當?shù)?a href='http://hikechem.cn/health/HealthAll.html' class=yanse>醫(yī)療保險情況，細化大病保險推行條件。針對大病保險的發(fā)展前景，專家紛紛表示，長遠來看，大病保險發(fā)展前景十分樂觀。

　　廣發(fā)證券分析預測，根據(jù)全國范圍內“社商合作”模式創(chuàng)新的基本概況，假設全國實行“太倉模式”，城鎮(zhèn)居民每人每年50元大病保費、城鄉(xiāng)居民每人每年20元大病保費的標準籌集資金，預計總大病保險保費收入約為276億，商業(yè)健康險對行業(yè)的利潤貢獻上限約為13.8億。同時，后續(xù)保險公司可以利用客戶資源做二次銷售，業(yè)務發(fā)展前景很好。

　　國泰君安分析師彭玉龍則表示，雖然大病保險覆蓋范圍暫只限于保障水平較低的層面，短期業(yè)績貢獻可能有限，但市場此前并未有很高語氣，利好明顯。此外，健康險是首先轉型發(fā)展的核心方向之一，政策紅利還在神話，壽險轉型發(fā)展前景明確。

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