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意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出申請(qǐng)意外醫(yī)療險(xiǎn)理賠案例
[編者按] 在日常理賠工作中,理賠員經(jīng)常會(huì)遇到被保險(xiǎn)人意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出癥申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)理賠的案例。在這些案例中,被保險(xiǎn)人通常有急性腰扭傷史誘因,而意外腰扭傷與腰椎間盤(pán)突出癥在物理治療方法用藥上近似一致,如何正確區(qū)分意外因素與疾病因素對(duì)被保險(xiǎn)人就診的影響,是理賠員理賠定性理算定量時(shí)時(shí)常感到困惑的問(wèn)題。以下筆者選取三宗意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出癥案例進(jìn)行分析總結(jié),以期對(duì)業(yè)界同仁處理此類(lèi)案件...
在日常理賠工作中,理賠員經(jīng)常會(huì)遇到被保險(xiǎn)人意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出癥申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)理賠的案例。在這些案例中,被保險(xiǎn)人通常有急性腰扭傷史誘因,而意外腰扭傷與腰椎間盤(pán)突出癥在物理治療方法用藥上近似一致,如何正確區(qū)分意外因素與疾病因素對(duì)被保險(xiǎn)人就診的影響,是理賠員理賠定性理算定量時(shí)時(shí)常感到困惑的問(wèn)題。以下筆者選取三宗意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出癥案例進(jìn)行分析總結(jié),以期對(duì)業(yè)界同仁處理此類(lèi)案件理賠有一定的指導(dǎo)及幫助。
案例一:被保險(xiǎn)人陳某,女,58歲,家庭主婦,2011年1月投保“個(gè)人意外傷害及附加醫(yī)療保險(xiǎn)”。2011年4月,陳某在家掃地下蹲時(shí)不慎扭傷腰部,當(dāng)時(shí)感腰部疼痛、下肢麻木,自行使用“膏藥”在家治療但不見(jiàn)好轉(zhuǎn),隧于次日到醫(yī)院檢查、住院治療。醫(yī)院拍X光片檢查結(jié)果為“腰L4、5椎間盤(pán)突出”,病歷既往史記錄陳某2010年12月曾因腰痛在一診所針灸按摩治療診斷為“腰椎間盤(pán)突出”。
案例二:被保險(xiǎn)人鄭某,男,37歲,木材廠工人,2011年2月投保“個(gè)人意外傷害及附加醫(yī)療保險(xiǎn)”。2011年5月,鄭某搬運(yùn)木箱時(shí)不慎扭傷腰部,即感腰部疼痛難忍,工友將其送往附近醫(yī)院就診。醫(yī)院拍X光片檢查結(jié)果為“1.急性腰扭傷腰;2.腰L4、5椎骨質(zhì)增生并進(jìn)行性退化”。
案例三:被保險(xiǎn)人萬(wàn)某,男,20歲,大學(xué)一年級(jí)學(xué)生,2010年9月投保“學(xué)生平安保險(xiǎn)”。2011年6月,萬(wàn)某在校打籃球時(shí)不慎摔倒扭傷腰部,疼痛劇烈無(wú)法動(dòng)彈,同學(xué)將其送往校醫(yī)院就診。醫(yī)院檢查拍X光片未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)某腰椎間盤(pán)突出及骨質(zhì)增生顯像,根據(jù)其腰肌緊張,壓痛明顯、彎腰、行走受限等癥狀,診斷為“1.急性腰扭傷;2.腰部皮膚擦傷”。
以上三宗案例被保險(xiǎn)人均申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)理賠,理賠員對(duì)案例具體分析,分別對(duì)案例一陳某予以拒賠,案例二鄭某50%比例給付,案例三萬(wàn)某正常100%賠付。為何同樣是意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出癥,而理賠比例均不同呢?以下筆者將進(jìn)一步分析原因,現(xiàn)先有必要對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥及其發(fā)病機(jī)理有所了解。
腰椎間盤(pán)突出癥的原因
腰椎間盤(pán)突出癥,亦可稱(chēng)為髓核突出(或脫出),或腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥,是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一。主要是因?yàn)橐甸g盤(pán)各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改變后,在外界因素的作用下,椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi),導(dǎo)致相鄰的組織,如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫,從而產(chǎn)生腰部疼痛,一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。
腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生可歸結(jié)為內(nèi)在和外在兩個(gè)因素共同作用的結(jié)果。內(nèi)在因素主要是腰椎間盤(pán)本身的退變;外在因素主要是外傷、勞損等。其主要的病理變化是纖維環(huán)的破裂和髓核突出產(chǎn)生的刺激和壓迫。
一、腰椎間盤(pán)的退行性改變(簡(jiǎn)稱(chēng)退變):在正常情況下,椎間盤(pán)經(jīng)常受體重的壓迫,加上腰部又經(jīng)常進(jìn)行屈曲,后伸等活動(dòng),更易造成腰椎間盤(pán)較大的擠壓和磨損,從而產(chǎn)生一系列的退行性改變。隨著年齡的增長(zhǎng),退變程度逐年遞增。
二、外力的作用:人們?cè)谌粘I詈凸ぷ髦?,往往存在長(zhǎng)期腰部用力不當(dāng)、過(guò)度用力、姿勢(shì)或體位的不正確等情況。這些長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成的損害日積月累作用于腰椎間盤(pán),加重了退變的程度。
在上述因素作用的基礎(chǔ)上,某種可導(dǎo)致椎間盤(pán)所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素,就有可能使彈性較差的髓核穿過(guò)變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán),從而造成髓核突出。這些誘發(fā)因素通常有突然負(fù)重或閃腰、腰部外傷、姿勢(shì)不當(dāng)、腹壓增高等。
理賠分析
通過(guò)以上對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的了解,可以看出引起腰椎間盤(pán)突出癥的原因有多種。在理賠處理中可以根據(jù)不同的情況,結(jié)合近因原則分別對(duì)待,也即依據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)理和被保險(xiǎn)人本次事故發(fā)生的詳細(xì)原因及結(jié)果。按照保險(xiǎn)條款約定的意外事故的定義,依據(jù)比例因果關(guān)系分別處理,根據(jù)造成腰椎間盤(pán)突出癥的疾病和意外的因素所占的比例來(lái)核算所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。
一、被保險(xiǎn)人投保前有腰椎間盤(pán)突出癥類(lèi)似疾病的發(fā)作治療,而本次事故僅是日常生活中基本的身體行動(dòng)“造成”,則可認(rèn)為本次事故內(nèi)因疾病占主導(dǎo)因素,是導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出的直接原因,本次事故按疾病就診處理。案例一中被保險(xiǎn)人陳某僅是因?yàn)?ldquo;掃地下蹲意外受傷”,這不足以導(dǎo)致一般正常人受傷,則保險(xiǎn)公司認(rèn)定其非意外受傷而為疾病使然,作出拒賠處理。
二、被保險(xiǎn)人投保前無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥類(lèi)似疾病的發(fā)作治療,本次輔助檢查發(fā)現(xiàn)了骨質(zhì)增生等異常,這種情況可認(rèn)定為內(nèi)因和外因共同所致,考慮按兩者所占的因果關(guān)系比例來(lái)確定保險(xiǎn)責(zé)任。案例二中被保險(xiǎn)人鄭某搬運(yùn)木箱扭傷腰部,結(jié)合醫(yī)院X光片檢查“1.急性腰扭傷腰;2.腰L4、5椎骨質(zhì)增生并進(jìn)行性退化”,與客戶(hù)溝通,予以50%比例給付。
三、被保險(xiǎn)人投保前無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥類(lèi)似疾病的發(fā)作治療,本次輔助檢查也未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生等異常,則可認(rèn)定外因占主導(dǎo)因素,可以按意外事故處理。案例三中被保險(xiǎn)人萬(wàn)某即為明顯的意外傷害,診斷為“1.急性腰扭傷;2.腰部皮膚擦傷”,則按意外100%賠付。
從以上案例我們還可以看出,腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的機(jī)率與人的自然年齡是呈正比的。所以,我們基本可以認(rèn)為,被保險(xiǎn)人意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出癥案例遵循著這樣一個(gè)規(guī)律:被保險(xiǎn)人為年輕人,意外因素通常為100%原因;被保險(xiǎn)人為中年人,意外因素通常為比例原因;被保險(xiǎn)人年齡稍長(zhǎng),疾病因素通常為100%原因,當(dāng)然這僅是一種簡(jiǎn)易的理賠審核方法,具體還要結(jié)合案例及客戶(hù)接受程度最終確定給付比例。
綜合以上三宗案例的理論分析,希望對(duì)廣大業(yè)界理賠人士受理意外腰扭傷并存腰椎間盤(pán)突出癥理賠案件起到一定的指導(dǎo)及幫助。
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