意外腰扭傷并存腰椎間盤突出申請意外醫(yī)療險理賠案例
［編者按］ 在日常理賠工作中，理賠員經(jīng)常會遇到被保險人意外腰扭傷并存腰椎間盤突出癥申請意外傷害醫(yī)療險理賠的案例。在這些案例中，被保險人通常有急性腰扭傷史誘因，而意外腰扭傷與腰椎間盤突出癥在物理治療方法用藥上近似一致，如何正確區(qū)分意外因素與疾病因素對被保險人就診的影響，是理賠員理賠定性理算定量時時常感到困惑的問題。以下筆者選取三宗意外腰扭傷并存腰椎間盤突出癥案例進行分析總結(jié)，以期對業(yè)界同仁處理此類案件...
在日常理賠工作中，理賠員經(jīng)常會遇到被保險人意外腰扭傷并存腰椎間盤突出癥申請意外傷害醫(yī)療險理賠的案例。在這些案例中，被保險人通常有急性腰扭傷史誘因，而意外腰扭傷與腰椎間盤突出癥在物理治療方法用藥上近似一致，如何正確區(qū)分意外因素與疾病因素對被保險人就診的影響，是理賠員理賠定性理算定量時時常感到困惑的問題。以下筆者選取三宗意外腰扭傷并存腰椎間盤突出癥案例進行分析總結(jié)，以期對業(yè)界同仁處理此類案件理賠有一定的指導及幫助。
案例一：被保險人陳某，女，58歲，家庭主婦，2011年1月投保“個人意外傷害及附加醫(yī)療保險”。2011年4月，陳某在家掃地下蹲時不慎扭傷腰部，當時感腰部疼痛、下肢麻木，自行使用“膏藥”在家治療但不見好轉(zhuǎn)，隧于次日到醫(yī)院檢查、住院治療。醫(yī)院拍X光片檢查結(jié)果為“腰L4、5椎間盤突出”，病歷既往史記錄陳某2010年12月曾因腰痛在一診所針灸按摩治療診斷為“腰椎間盤突出”。
案例二：被保險人鄭某，男，37歲，木材廠工人，2011年2月投保“個人意外傷害及附加醫(yī)療保險”。2011年5月，鄭某搬運木箱時不慎扭傷腰部，即感腰部疼痛難忍，工友將其送往附近醫(yī)院就診。醫(yī)院拍X光片檢查結(jié)果為“1.急性腰扭傷腰;2.腰L4、5椎骨質(zhì)增生并進行性退化”。
案例三：被保險人萬某，男，20歲，大學一年級學生，2010年9月投保“學生平安保險”。2011年6月，萬某在校打籃球時不慎摔倒扭傷腰部，疼痛劇烈無法動彈，同學將其送往校醫(yī)院就診。醫(yī)院檢查拍X光片未發(fā)現(xiàn)萬某腰椎間盤突出及骨質(zhì)增生顯像，根據(jù)其腰肌緊張，壓痛明顯、彎腰、行走受限等癥狀，診斷為“1.急性腰扭傷;2.腰部皮膚擦傷”。
以上三宗案例被保險人均申請意外傷害醫(yī)療險理賠，理賠員對案例具體分析，分別對案例一陳某予以拒賠，案例二鄭某50%比例給付，案例三萬某正常100%賠付。為何同樣是意外腰扭傷并存腰椎間盤突出癥，而理賠比例均不同呢?以下筆者將進一步分析原因，現(xiàn)先有必要對腰椎間盤突出癥及其發(fā)病機理有所了解。
腰椎間盤突出癥的原因
腰椎間盤突出癥，亦可稱為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見的腰部疾患之一。主要是因為要椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。
腰椎間盤突出癥的發(fā)生可歸結(jié)為內(nèi)在和外在兩個因素共同作用的結(jié)果。內(nèi)在因素主要是腰椎間盤本身的退變;外在因素主要是外傷、勞損等。其主要的病理變化是纖維環(huán)的破裂和髓核突出產(chǎn)生的刺激和壓迫。
一、腰椎間盤的退行性改變(簡稱退變)：在正常情況下，椎間盤經(jīng)常受體重的壓迫，加上腰部又經(jīng)常進行屈曲，后伸等活動，更易造成腰椎間盤較大的擠壓和磨損，從而產(chǎn)生一系列的退行性改變。隨著年齡的增長，退變程度逐年遞增。
二、外力的作用：人們在日常生活和工作中，往往存在長期腰部用力不當、過度用力、姿勢或體位的不正確等情況。這些長期反復的外力造成的損害日積月累作用于腰椎間盤，加重了退變的程度。
在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，就有可能使彈性較差的髓核穿過變得不太堅韌的纖維環(huán)，從而造成髓核突出。這些誘發(fā)因素通常有突然負重或閃腰、腰部外傷、姿勢不當、腹壓增高等。
理賠分析
通過以上對腰椎間盤突出癥的了解，可以看出引起腰椎間盤突出癥的原因有多種。在理賠處理中可以根據(jù)不同的情況，結(jié)合近因原則分別對待，也即依據(jù)腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理和被保險人本次事故發(fā)生的詳細原因及結(jié)果。按照保險條款約定的意外事故的定義，依據(jù)比例因果關系分別處理，根據(jù)造成腰椎間盤突出癥的疾病和意外的因素所占的比例來核算所承擔的保險責任。
一、被保險人投保前有腰椎間盤突出癥類似疾病的發(fā)作治療，而本次事故僅是日常生活中基本的身體行動“造成”，則可認為本次事故內(nèi)因疾病占主導因素，是導致腰椎間盤突出的直接原因，本次事故按疾病就診處理。案例一中被保險人陳某僅是因為“掃地下蹲意外受傷”，這不足以導致一般正常人受傷，則保險公司認定其非意外受傷而為疾病使然，作出拒賠處理。
二、被保險人投保前無腰椎間盤突出癥類似疾病的發(fā)作治療，本次輔助檢查發(fā)現(xiàn)了骨質(zhì)增生等異常，這種情況可認定為內(nèi)因和外因共同所致，考慮按兩者所占的因果關系比例來確定保險責任。案例二中被保險人鄭某搬運木箱扭傷腰部，結(jié)合醫(yī)院X光片檢查“1.急性腰扭傷腰;2.腰L4、5椎骨質(zhì)增生并進行性退化”，與客戶溝通，予以50%比例給付。
三、被保險人投保前無腰椎間盤突出癥類似疾病的發(fā)作治療，本次輔助檢查也未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生等異常，則可認定外因占主導因素，可以按意外事故處理。案例三中被保險人萬某即為明顯的意外傷害，診斷為“1.急性腰扭傷;2.腰部皮膚擦傷”，則按意外100%賠付。
從以上案例我們還可以看出，腰椎間盤突出癥發(fā)生的機率與人的自然年齡是呈正比的。所以，我們基本可以認為，被保險人意外腰扭傷并存腰椎間盤突出癥案例遵循著這樣一個規(guī)律：被保險人為年輕人，意外因素通常為100%原因;被保險人為中年人，意外因素通常為比例原因;被保險人年齡稍長，疾病因素通常為100%原因，當然這僅是一種簡易的理賠審核方法，具體還要結(jié)合案例及客戶接受程度最終確定給付比例。
綜合以上三宗案例的理論分析，希望對廣大業(yè)界理賠人士受理意外腰扭傷并存腰椎間盤突出癥理賠案件起到一定的指導及幫助。
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