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精神失常引發(fā)意外保險(xiǎn)理賠糾紛

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［編者按］ 保險(xiǎn)公司認(rèn)為沒(méi)有依據(jù)證明周先生此次發(fā)病系意外事故單獨(dú)直接原因所引致，不符合保單中“意外損害”的定義，因此予以拒賠，并不再續(xù)保。

　　投保意外保險(xiǎn)

　　周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來(lái)由于工廠效益不好進(jìn)行改制，周先生便離開(kāi)了原單位。因?yàn)樵缧┠暝诓筷?duì)開(kāi)過(guò)車(chē)，周先生考了駕駛執(zhí)照，開(kāi)起了出租車(chē)。考慮到開(kāi)車(chē)的風(fēng)險(xiǎn)很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險(xiǎn)公司的《綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)》，保額50000元，保險(xiǎn)期限1年，由于所從事的是出租營(yíng)運(yùn)的職業(yè)，依據(jù)相關(guān)職業(yè)類(lèi)別劃定為第四類(lèi)，年交保費(fèi)280元。周先生一直按期足額交費(fèi)。

　　意外傷害保險(xiǎn)是一種短期保險(xiǎn)，交一年保費(fèi)保險(xiǎn)公司承擔(dān)一年保險(xiǎn)責(zé)任，到期保險(xiǎn)責(zé)任終止，如果想要繼續(xù)得到保障，需要進(jìn)行續(xù)保。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的意外風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于被保險(xiǎn)人所從事的工作，所以依此進(jìn)行職業(yè)類(lèi)別劃分并確定保費(fèi)。

　　住院理賠遭拒

　　2003年6月開(kāi)始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語(yǔ)也變得怪異，到后來(lái)漸漸對(duì)自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月首次開(kāi)始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。2004年3月初，周先生的家人向保險(xiǎn)公司提出了索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司于4月回復(fù)，做了拒賠決定。保險(xiǎn)公司認(rèn)為沒(méi)有依據(jù)證明周先生此次發(fā)病系意外事故單獨(dú)直接原因所引致，不符合保單中“意外損害”的定義，因此予以拒賠，并不再續(xù)保。

　　對(duì)此，周先生的家人很不滿(mǎn)意并且表示不能理解，認(rèn)為家族中不管是直系還是旁系親屬，絕無(wú)一人患精神分裂癥，周先生患精神分裂癥應(yīng)當(dāng)屬于意外事故，且該病是在保單有效存續(xù)5年后所患，之前從未發(fā)生過(guò)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同中“永久精神錯(cuò)亂”的標(biāo)準(zhǔn)予以100%的保險(xiǎn)賠償。再者，保險(xiǎn)公司怎么能夠單方面說(shuō)不再續(xù)保就不續(xù)保，而不征得投保人、被保險(xiǎn)人同意呢?

　　公司細(xì)說(shuō)條款

　　保險(xiǎn)公司解釋說(shuō)根據(jù)被保險(xiǎn)人周先生的家屬所提供的資料，并結(jié)合了相關(guān)必要的調(diào)查，目前尚無(wú)足夠依據(jù)能夠證明周先生此次精神分裂癥是由于意外事故單獨(dú)直接原因所引致，故不符合保單關(guān)于“損害”的定義，因此我公司對(duì)周先生家屬的意外傷害索賠申請(qǐng)做出拒賠決定。

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