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城市風險劇增意外保險理賠比列表是否該調整

來源：互聯網發(fā)布時間：2013-05-30 10:13 瀏覽：6660 次

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［編者按］　部分網民指出，15年來，保險市場發(fā)生了巨大變化，無論是道路交通、公共設施、社會治安等風險狀況，還是對風險進行“善后”的醫(yī)療救助水平，都市今非昔比，諸多風險因素在改變，而意外保險理賠“比例表”卻從未修訂過，并且仍然作為產品費率的依據而存在?？梢哉f，它的“固守”某種程度上制約了意外險產...

　部分網民指出，15年來，保險市場發(fā)生了巨大變化，無論是道路交通、公共設施、社會治安等風險狀況，還是對風險進行“善后”的醫(yī)療救助水平，都市今非昔比，諸多風險因素在改變，而意外保險理賠“比例表”卻從未修訂過，并且仍然作為產品費率的依據而存在?？梢哉f，它的“固守”某種程度上制約了意外險產品的創(chuàng)新和市場拓展，滯后于百姓日益增長的風險保障需求?！〗?，北京市朝陽法院向保監(jiān)會發(fā)出司法建議，建議大幅修訂《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，這件事引發(fā)社會公眾強烈響應。

　　“比例表”由中國人民銀行于1998年頒布，目的是規(guī)范人身險殘疾程度核定，約束保險公司不合理的給付行為。由于該比例表內的傷殘項目、賠償標準和賠償比例與交通事故傷殘標準等規(guī)定不接軌，致使出險保戶在燒傷殘八級傷殘、左腎切除等“很受傷”的情況下，卻被保險公司以在比例表中找不到對應項等理由拒賠。僅據朝陽法院統計，近3年來此類案件中，約有70%的保險公司憑“比例表”而拒絕調解?？上攵?，15年來國內有多少保險消費者因此投保了意外險卻得不到保險賠償。

　　例如：王某在某保險公司投保了意外傷害保險，合同約定意外燒傷保險金為70萬元，頭部燒傷面積“占體表皮膚面積滿5%不足8%的，保險公司應當賠償75%”。保險期內，王某家中發(fā)生爆炸，造成王某四肢和頭面部燒傷。其中，王某頭部燒傷面積達到頭部體表總面積的5.42%。事發(fā)后，就四肢燒傷部分，保險公司與王某達成協議，并已經給付了王某35萬元保險金。王某指出：其曾向該保險公司的客服人員進行咨詢，得到的回答是“頭部燒傷占體表皮膚面積”指占頭部體表總面積，而非全身體表總面積。保險公司則又表示：客服人員答復前沒有詢問過公司有關部門，也沒有得到解釋合同條款的授權，所以客服人員的回答無法律效力。雙方爭執(zhí)不下，于是王某向法院提起訴訟，主張保險公司應當按照合同約定，賠償70萬元的75%，鑒于保險公司已經就四肢燒傷賠償了35萬元，而賠償總額不能超過投保時約定的70萬元，所以現在就頭部燒傷保險公司還應當賠償35萬元.

　此外，法官建議保險公司在擬定格式條款的時候，一方面要合理考慮被保險人的利益，自覺按照權利義務對等的原則設計條款；另一方面也要對條款中的一些專業(yè)術語作出明確界定，并向投保人進行提示說明，避免因理解分歧而產生糾紛。同時也建議投保人在投保時對合同中涉及賠償范圍、免責范圍、保險金計算方式等條款進行重點閱讀了解，有不明確的地方及時向保險公司詢問，以維護自身的合法權益。

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