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意外保險(xiǎn)險(xiǎn)種相同為何賠償不同

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［編者按］ 在現(xiàn)實(shí)生活中也有很多近因原則的例子，看似可以理賠，其實(shí)分析起來(lái)，并不是保險(xiǎn)責(zé)任的范疇，也是讓客戶(hù)感覺(jué)“買(mǎi)保險(xiǎn)容易、理賠難”的重要原因。

　　《保險(xiǎn)法》上的近因原則的含義為保險(xiǎn)人對(duì)于承保范圍的保險(xiǎn)事故作為直接的、最接近的原因所引起的損失，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而對(duì)于承保范圍以外的原因造成的損失，不負(fù)賠償責(zé)任。按照該原則，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并不取決于時(shí)間上的接近，而是取決于導(dǎo)致保險(xiǎn)損失的保險(xiǎn)事故是否在承保范圍內(nèi)，如果存在多個(gè)原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)損失，其中所起決定性、最有效的，以及不可避免會(huì)產(chǎn)生保險(xiǎn)事故作用的原因是近因。在現(xiàn)實(shí)生活中也有很多近因原則的例子，看似可以理賠，其實(shí)分析起來(lái)，并不是保險(xiǎn)責(zé)任的范疇，也是讓客戶(hù)感覺(jué)“買(mǎi)保險(xiǎn)容易、理賠難”的重要原因。

　　如果是單一原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)損失的，則只需判斷該原因是否為保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)事故，適用較為容易。但如果存在多個(gè)原因造成被保險(xiǎn)人損失，近因原則的適用較復(fù)雜，根據(jù)具體情況可分為以下幾類(lèi)。

　　險(xiǎn)種相同為何賠償不同

　　張先生和李先生是同事，在2007年的一天，張先生開(kāi)車(chē)帶著李先生一起出去玩，路上發(fā)生了車(chē)禍，經(jīng)過(guò)急救，張先生由于傷勢(shì)太重去世，而李先生也失去了一只胳膊，親朋好友都去醫(yī)院看望時(shí)，李先生由于太激動(dòng)，心臟病突發(fā)也撒手人寰。張先生和李先生的單位除了有社保以外，還給每個(gè)員工上了10萬(wàn)元意外傷害保險(xiǎn)和5000元的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，事后張?zhí)屠钐瑫r(shí)向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，由于案件相對(duì)簡(jiǎn)單，理賠結(jié)果很快下來(lái)，張?zhí)I(lǐng)取理賠金是105000元，而李太太領(lǐng)取的是55000元，保險(xiǎn)保障額度相同，發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也相同，而兩個(gè)受益人領(lǐng)取的理賠金卻相差近1倍。

　　張先生和李先生每人享受的5000元意外傷害醫(yī)療是報(bào)銷(xiāo)性質(zhì)的，在這個(gè)例子中，體現(xiàn)的是搶救費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)等，他們的花費(fèi)都在5000元以上。根據(jù)合同約定，理賠保額的全部5000元。理賠產(chǎn)生差別的主要是意外傷害保險(xiǎn)，李太太認(rèn)為意外傷害保險(xiǎn)的理賠金應(yīng)該是10萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司解釋稱(chēng)，李先生由于車(chē)禍?zhǔn)チ艘恢桓觳?，屬?級(jí)傷殘，按照意外傷害保險(xiǎn)的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)該給付意外傷害保險(xiǎn)保額的50%，即5萬(wàn)元，最后的死亡不是由意外原因直接引起，而是心臟病發(fā)作才引起的死亡，死亡原因是心臟病突發(fā)，心臟病不屬于意外，所以意外傷害保險(xiǎn)不能賠付因?yàn)樾呐K病引起的死亡。

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