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小保險(xiǎn)公司理賠靠譜嗎？小公司理賠難嗎？

來(lái)源：中民 發(fā)布時(shí)間：2019-10-22 00:00 瀏覽：14054 次
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［編者按］ 買(mǎi)保險(xiǎn)很多朋友擔(dān)心理賠的問(wèn)題，覺(jué)得大保險(xiǎn)公司理賠靠譜，小保險(xiǎn)公司理賠不靠譜。事實(shí)上，真的是這樣嗎？

買(mǎi)保險(xiǎn)很多朋友擔(dān)心理賠的問(wèn)題，覺(jué)得大保險(xiǎn)公司理賠靠譜，小保險(xiǎn)公司理賠不靠譜。事實(shí)上，真的是這樣嗎？

 

一、小公司理賠難？誤解！

 

小公司理賠真的難嗎？用事實(shí)說(shuō)話(huà)。下表是2018年各保險(xiǎn)公司理賠額與理賠率數(shù)據(jù)表，先圍觀各家保險(xiǎn)公司的理賠情況：

 

*獲賠率：獲得理賠的案件占申請(qǐng)理賠案件的百分比，能反映我們買(mǎi)的保險(xiǎn)有多大概率獲得理賠。

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可以看到，不論是“大公司”（大家常聽(tīng)說(shuō)的平安、人保等）還是“小公司”（其他比較少見(jiàn)的保險(xiǎn)公司）獲賠率都在97%以上；而且這些保險(xiǎn)公司理賠效率也很高，3天左右就能完成理賠！甚至有的小公司獲賠率比大公司還高，理賠速度還快！

 

《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)并最遲不超過(guò)30日作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；如果達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，就要在賠付協(xié)議達(dá)成后10天內(nèi)進(jìn)行賠償：


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所以保險(xiǎn)公司開(kāi)門(mén)做生意，要持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去，肯定不會(huì)違反法律規(guī)定。只要事故符合保險(xiǎn)合同（保單）規(guī)定，保險(xiǎn)公司就會(huì)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行賠付。

 

二、 “小公司”真的小嗎？

 

首先，我們要知道，成立一家保險(xiǎn)公司非常非常難，起碼要滿(mǎn)足下面3個(gè)條件：

 

  • 要持續(xù)非常有錢(qián)！并且光有錢(qián)沒(méi)用，法律規(guī)定至少要有2億，但目前保險(xiǎn)公司的出資情況起碼都要幾十億，還有有持續(xù)的盈利能力。

  • 股東要有實(shí)力！信譽(yù)良好，行業(yè)背景干凈，無(wú)違規(guī)違法記錄。

  • 管理者要懂經(jīng)營(yíng)！運(yùn)營(yíng)一家保險(xiǎn)公司沒(méi)那么簡(jiǎn)單，高管要懂得戰(zhàn)略規(guī)劃，要有成體系的公司管理機(jī)制。

 

但即使符合以上3個(gè)條件的公司，也不在少數(shù)，每年都有很多公司排隊(duì)申請(qǐng)。

 

每年下發(fā)的保險(xiǎn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照依然稀少，為什么？

 

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)必須是強(qiáng)監(jiān)管行業(yè)，馬虎不得，換句話(huà)說(shuō)，每一個(gè)能進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品的公司，都不能算實(shí)質(zhì)意義上的“小公司”。

 

詳情請(qǐng)查閱《買(mǎi)保險(xiǎn)到底要不要選所謂的大公司？小保險(xiǎn)公司靠譜嗎？》


三、什么情況下會(huì)拒賠

 

通過(guò)上述表格和大小保險(xiǎn)公司介紹，大家可以發(fā)現(xiàn)大小保險(xiǎn)公司對(duì)理賠沒(méi)有本質(zhì)上的影響。那么，是什么導(dǎo)致大家總會(huì)看到一些保險(xiǎn)理賠出現(xiàn)各種糾紛的新聞呢？

正所謂“好事不出門(mén)壞事傳千里”。保險(xiǎn)公司理賠率97%等報(bào)道、新聞無(wú)人關(guān)注，一有“XX保險(xiǎn)公司拒賠”“XX起訴保險(xiǎn)公司”等新聞卻更容易引起吃瓜群眾的熱烈討論。給人一種“理賠難”的錯(cuò)覺(jué)。

我們已經(jīng)知道，大小保險(xiǎn)公司對(duì)理賠沒(méi)有本質(zhì)影響。其實(shí)，遭到拒賠的主要原因是與合同規(guī)定不符。比如投保前沒(méi)有做好健康告知、未過(guò)等待期出險(xiǎn)、超出責(zé)任范圍、屬于責(zé)任免除等。

 

  • 未如實(shí)告知


一般購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，投保前需要完成一份“健康告知問(wèn)卷”，對(duì)保險(xiǎn)公司提出的詢(xún)問(wèn)進(jìn)行告知。這個(gè)步驟就是我們常說(shuō)的“健康告知”。如果沒(méi)有如實(shí)告知健康狀況，索賠時(shí)是會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠的！


舉個(gè)例子：

老王患有肺癌，未如實(shí)告知。等待期后，老王以患肺癌為由向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司核實(shí)后發(fā)現(xiàn)老王投保時(shí)未履行如實(shí)告知的義務(wù)，拒絕理賠。


千萬(wàn)不要抱著僥幸心理，認(rèn)為患病了不告知，保險(xiǎn)公司就無(wú)處可查。已患疾病的朋友，保險(xiǎn)公司將根據(jù)被保人的實(shí)際情況，決定是否承保、以什么方式承保（加保費(fèi)、部分免責(zé)等方式）。不用擔(dān)心保險(xiǎn)公司一概拒絕帶病投保。


  • 等待期出險(xiǎn)


為了防止帶病投保，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，降低騙保行為發(fā)生的可能性，疾病原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)事故設(shè)有等待期。比如，醫(yī)療險(xiǎn)一般是30-90天，壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)就長(zhǎng)一點(diǎn)，通常是90-180天。等待期因疾病原因出險(xiǎn)：壽險(xiǎn)通常返還合同實(shí)際交納的保險(xiǎn)費(fèi)，并終止保險(xiǎn)合同；重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)一般不給付保險(xiǎn)金。


舉個(gè)例子：

老王感覺(jué)身體不適，于2019年9月4日投保了一份光大永明嘉多保重疾險(xiǎn)（等待期90天）。同年9月14日，老王確診為惡性腫瘤。于是，老王向保險(xiǎn)公司發(fā)起了索賠，保險(xiǎn)公司以等待期出險(xiǎn)為由拒絕理賠。


可見(jiàn)，我們投保前要注意等待期，合同中都寫(xiě)明了的。即使察覺(jué)身體不適，也盡量不要在等待期內(nèi)體檢，以免發(fā)生等待期出險(xiǎn)的情況（當(dāng)然，身體健康的時(shí)候買(mǎi)好保險(xiǎn)是第一穩(wěn)妥的）。


  • 超出保障范圍


超出保障范圍不理陪，有兩種情況。一是超出保障內(nèi)容，二是超出保障時(shí)間。


1.超出保障內(nèi)容


保險(xiǎn)是分門(mén)別類(lèi)的，不同的風(fēng)險(xiǎn)需要不同的保險(xiǎn)進(jìn)行保障。我們購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，首先要做的就是根據(jù)自己面臨的風(fēng)險(xiǎn)選擇保險(xiǎn)種類(lèi)。比如，有患病的風(fēng)險(xiǎn)，就購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。超出合同的保障內(nèi)容，是不賠的。


比如，猝死是一種疾病，大家通常以為它屬于意外死亡。這種誤解讓小美的家人遭到了拒賠：

小美投保了安聯(lián)百萬(wàn)玫瑰意外險(xiǎn)，（保障期限內(nèi)）某天發(fā)生了猝死。小美的家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司回復(fù)了拒賠通知，原因是猝死不在該保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)。


2.超出保障時(shí)間


保險(xiǎn)都是有保障時(shí)間的，投保時(shí)，保險(xiǎn)合同上也有說(shuō)明，大家要留意。


舉個(gè)例子：

老王投保了安聯(lián)京彩一生百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)（保障期限1年），次年沒(méi)有及時(shí)連續(xù)投保。不巧，保單到期三個(gè)月后，老王被確診罹患心肌梗塞。老王向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司拒絕賠償。


所以，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)不僅要弄明白保障內(nèi)容，而且要注意保障時(shí)間。否則，申請(qǐng)理賠的時(shí)候就麻煩了。


  • 責(zé)任免除

免除責(zé)任指的是什么情況下不賠，一般是故意犯罪、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突等。所以，買(mǎi)保險(xiǎn)也要看清楚責(zé)任免除，避免日后遭到拒賠。

 

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光大永明嘉多保重疾險(xiǎn)-責(zé)任免除條款

 

 四、總結(jié)

 

理賠是保險(xiǎn)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，法律對(duì)理賠也有硬性規(guī)定，保險(xiǎn)公司再小也馬虎不得。記住，大公司再大也不會(huì)多賠你一分錢(qián)，小公司再小也不會(huì)少賠你一分錢(qián)！

所以，投保的時(shí)候，保險(xiǎn)的健康告知、責(zé)任免責(zé)等一定要了解好！最好有專(zhuān)業(yè)人士協(xié)助，根據(jù)實(shí)際情況在投保環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備！這樣理賠一點(diǎn)也不難！


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