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投保健康險要弄清保險責(zé)任與免賠條款
[編者按] 近期,北京保監(jiān)局在處理保險消費投訴中發(fā)現(xiàn),部分消費者由于投保健康險時對條款的認(rèn)識存在盲區(qū)或因疏忽未如實告知,導(dǎo)致理賠不順利,甚至遭到保險公司拒賠。 北京保監(jiān)局提醒廣大消費者,投保健康險要弄清保險責(zé)任以及免賠條款,做到如實告知。 據(jù)介紹,常見的健康保險主要有醫(yī)療保險和疾病保險。 醫(yī)療保險的保險責(zé)任一般有醫(yī)療和手術(shù)費用,還可能包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等費用...
近期,北京保監(jiān)局在處理保險消費投訴中發(fā)現(xiàn),部分消費者由于投保健康險時對條款的認(rèn)識存在盲區(qū)或因疏忽未如實告知,導(dǎo)致理賠不順利,甚至遭到保險公司拒賠。
北京保監(jiān)局提醒廣大消費者,投保健康險要弄清保險責(zé)任以及免賠條款,做到如實告知。
據(jù)介紹,常見的健康保險主要有醫(yī)療保險和疾病保險。
醫(yī)療保險的保險責(zé)任一般有醫(yī)療和手術(shù)費用,還可能包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等費用。此類產(chǎn)品理賠以被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用為限,一般需要憑發(fā)票報銷,累計給付不超過保險合同約定的保險金額。如果被保險人從社保等其他渠道獲得補償,保險公司給付保險金時還要適當(dāng)扣除。
疾病保險以特定疾病的發(fā)生作為給付保險金的條件,保險公司會按照事先約定的保險金額給付保險金,與消費者從其他渠道獲得的補償無關(guān)。無論購買幾份,只要發(fā)生保險合同約定的保險事故,均可獲得保險公司賠付。
“因此,投保前要仔細(xì)閱讀保險責(zé)任條款,充分了解投保產(chǎn)品的保障責(zé)任范圍。”北京保監(jiān)局相關(guān)人士說,此外,為防止投保人帶病投保,降低道德風(fēng)險,健康保險合同中往往有90天或180天的觀察期,觀察期內(nèi)出險,保險公司將不予理賠。
投保人要關(guān)注免賠條款。據(jù)了解,常見的健康保險免賠條款有免賠額、給付比例和免賠期。其中免賠額條款規(guī)定了保險費用給付的最低限額,主要適用于醫(yī)療保險,具體又分為單一賠款免賠額和全年免賠額,后者只有當(dāng)醫(yī)療費累計超過免賠額時才可申請理賠。給付比例則從正面規(guī)定了發(fā)生醫(yī)療費用時賠付的具體比例,如賠付費用支出的90%。
“免賠期”條款廣泛適用于住院津貼類的健康保險。由于產(chǎn)品約定,保險公司按照被保險人的住院天數(shù)給付保險金,為降低道德風(fēng)險,保險公司通常設(shè)定3天免賠期,保險公司只在免賠期后給付保險金。
在投保過程中,保險公司會根據(jù)投保人的告知情況,確定保險費率和承保與否,因此如實告知直接影響保費的支付和合同的效力。按規(guī)定,對于投保時因故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)的,保險公司將予以拒賠,并且不會退還保費。
所以,投保健康保險時,要向保險公司如實告知自身健康狀況及既往病史。“如未如實告知,對后期理賠會有諸多不利影響,最常見的就是保險公司以未如實告知為由拒賠。”北京保監(jiān)局人士提醒說。
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