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第三方委托管理機構(gòu)對我國健康保險發(fā)展有何影響

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2014-01-11 07:51 瀏覽：3524 次

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［編者按］　　第三方委托管理機構(gòu)的中樞是信息管理系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)分析有關(guān)醫(yī)院允許的數(shù)據(jù)(也有助于認證醫(yī)療需求和有效的治療方案)、分析治療、跟蹤每個病例的資料、跟蹤索賠中的不足之處都是索賠管理的必要組成部分。通過tpa的服務(wù)，幫助保險公司控制保險業(yè)務(wù)中的運營成本和醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險。　　(一)第三方委托管理機構(gòu)能夠幫助健康保險控制運營成本　　保險公司對于tpa的最初期待就是使索賠處理過程簡單...

　　第三方委托管理機構(gòu)的中樞是信息管理系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)分析有關(guān)醫(yī)院允許的數(shù)據(jù)(也有助于認證醫(yī)療需求和有效的治療方案)、分析治療、跟蹤每個病例的資料、跟蹤索賠中的不足之處都是索賠管理的必要組成部分。通過tpa的服務(wù)，幫助保險公司控制保險業(yè)務(wù)中的運營成本和醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險。

　　(一)第三方委托管理機構(gòu)能夠幫助健康保險控制運營成本

　　保險公司對于tpa的最初期待就是使索賠處理過程簡單化、快速化、低成本化。通過引入tpa的服務(wù)，保險公司能夠降低公司的人力成本，減少公司硬件投入，促進專業(yè)化的分工和經(jīng)營，提高運作效率和服務(wù)質(zhì)量;有利于保險公司集中主要精力在風(fēng)險識別、保險產(chǎn)品開發(fā)和銷售等核心能力上，促進險種的創(chuàng)新和行業(yè)的快速發(fā)展;加快了專業(yè)數(shù)據(jù)的積累，并通過合作介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，增強與醫(yī)療機構(gòu)的價格談判能力，降低保障成本，提高被保險人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　(二)第三方委托管理機構(gòu)能夠幫助健康保險控制醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險

　　對保險人來說，tpa有利于控制逆向選擇和道德風(fēng)險，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，更精確地控制賠付的發(fā)生。醫(yī)療險的高成本、高風(fēng)險由來已久，比如醫(yī)療機構(gòu)的“大處方”，不必要的高額檢查，被保險人本身的逆向選擇傾向等等。從醫(yī)療費用的成因來說，這主要是醫(yī)療機構(gòu)和被保險人之間的信息不對稱，以及保險人和被保險人之間的信息不對稱所造成。對被保險人來說，tpa有利于減少被保險人與保險人的摩擦，并將被保險人的費用風(fēng)險進行合理轉(zhuǎn)移。

　　第三方委托管理在中國尚處于起步階段，目前市場從事tpa的公司大多具有外資背景，對于國內(nèi)的商業(yè)保險公司來說，將理賠審核的業(yè)務(wù)外包給tpa，有助于公司運營管理成本的降低。在歐美國家，tpa能和醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)生取得更好的協(xié)議，提出更好的監(jiān)管系統(tǒng)以降低索賠比率;但是在中國，tpa要達到這些目標還面臨著很多的挑戰(zhàn)。一方面，tpa管理索賠和賠付的有效性，取決于與醫(yī)療服務(wù)供給方之間契約的效力和談判能力。由于中國的醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)人滿為患，而且醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范以及在醫(yī)療機構(gòu)運作方面的信息匱乏，比如病床占有率、住院時間長短等，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用水平方面的談判是一個艱難的任務(wù)。另一方面，按照國外tpa的管理模式，tpa可以對被保險人提供健康干預(yù)、就醫(yī)咨詢、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)等方面的服務(wù)，從而降低賠付率、減少道德風(fēng)險。

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