信息不對接嚴(yán)重阻礙商業(yè)健康保險發(fā)展
［編者按］ 保監(jiān)會在日前下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實〈十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》(以下簡稱《通知》)中，提出的政策之加強(qiáng)健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)”，目前正被市場當(dāng)作一大亮點熱議著， 在《通知》中，保監(jiān)會要求各保險公司加強(qiáng)健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步統(tǒng)一健康保險數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)接口，爭取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門實現(xiàn)互聯(lián)互通，開展數(shù)據(jù)積累和分析工作，提升...
保監(jiān)會在日前下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實〈十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》(以下簡稱《通知》)中，提出的政策之加強(qiáng)健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)”，目前正被市場當(dāng)作一大亮點熱議著，
在《通知》中，保監(jiān)會要求各保險公司加強(qiáng)健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步統(tǒng)一健康保險數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)接口，爭取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門實現(xiàn)互聯(lián)互通，開展數(shù)據(jù)積累和分析工作，提升健康保險的風(fēng)險管控能力。”對此，業(yè)內(nèi)人士指出這絕非是系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的簡單對接，而是保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)。這將使今后保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險有望像社保一樣實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，為參保者看病理賠帶來便捷，也將促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展大提速。”
信息不對接嚴(yán)重阻礙發(fā)展
一直以來，商業(yè)健康保險因賠付率較高，令保險公司望而卻步。一邊是看病難，看病貴，報銷難”，而另一邊出現(xiàn)的是無病看病，小病大看”、一人投保，全家吃藥”。種種現(xiàn)象和問題，為商業(yè)健康保險的發(fā)展蒙上了陰影。
究其原因，主要是商業(yè)健康險公司不能介入客戶的醫(yī)療管理過程，無法控制醫(yī)療費用的不合理支出，導(dǎo)致健康險公司普遍陷入虧損與產(chǎn)品質(zhì)量下降的賠付風(fēng)險怪圈之中。作為商業(yè)健康保險運營的首要風(fēng)險——醫(yī)療風(fēng)險管控，一直因為醫(yī)、保信息資源無法共享而成為難題。
事實上，在新醫(yī)改方案逐一落實的背景下，為進(jìn)一步改善居民就醫(yī)條件并提高保障水平，目前，社保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院之間的信息平臺已經(jīng)基本暢通，城鄉(xiāng)社保人群基本實現(xiàn)了看病就醫(yī)費用的實時結(jié)算，但由于商業(yè)保險企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間缺乏暢通的信息平臺，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，往往需要一次看病、兩次報銷”、或是醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進(jìn)行實時的醫(yī)藥費用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于商業(yè)保險企業(yè)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險管控。
打通三方信息通道求發(fā)展
有數(shù)據(jù)顯示，2011年中國商業(yè)健康保險保費收入為691.7億元，占人身險總保費的7.1%，遠(yuǎn)低于目前國外成熟市場的比例。目前，我國商業(yè)健康險包括四大險種，疾病保險、醫(yī)療費用保險、護(hù)理保險、失能保險。但是很多老百姓對于購買醫(yī)療費用保險的積極性并不高，而護(hù)理保險和失能保險銷售就更加不理想了。
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