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游客景區(qū)摔傷保險(xiǎn)公司該不該理賠

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-02-15 08:06 瀏覽：4348 次

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［編者按］　　騎馬受傷景區(qū)賠了8萬　　游客胡先生的代理人況力彬介紹，2010年“五一”節(jié)期間，胡先生組團(tuán)參加了二日游，出發(fā)前還委托旅游公司購買了人身意外傷害險(xiǎn)。旅游時(shí)，景區(qū)的馬兒吸引了胡先生他躍馬而上，誰知途中從馬背上墜落，治療52天，用了2.5萬余元。胡先生出院后與景區(qū)達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，約定景區(qū)賠償醫(yī)療費(fèi)，一次性支付傷殘賠償后續(xù)醫(yī)療誤工等共計(jì)8萬元。　　保險(xiǎn)...

　　騎馬受傷景區(qū)賠了8萬

　　游客胡先生的代理人況力彬介紹，2010年“五一”節(jié)期間，胡先生組團(tuán)參加了二日游，出發(fā)前還委托旅游公司購買了人身意外傷害險(xiǎn)。旅游時(shí)，景區(qū)的馬兒吸引了胡先生他躍馬而上，誰知途中從馬背上墜落，治療52天，用了2.5萬余元。胡先生出院后與景區(qū)達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，約定景區(qū)賠償醫(yī)療費(fèi)，一次性支付傷殘賠償后續(xù)醫(yī)療誤工等共計(jì)8萬元。

　　保險(xiǎn)辯稱實(shí)行差額補(bǔ)償

　　據(jù)悉，旅游公司與永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司(以下稱永誠保險(xiǎn))簽訂了人身意外傷害保險(xiǎn),胡先生隨后起訴永誠保險(xiǎn)。

　　法庭上永誠保險(xiǎn)辯稱，胡先生已經(jīng)得到了景區(qū)的足額賠付，而保險(xiǎn)合同約定醫(yī)療費(fèi)實(shí)行補(bǔ)償原則，只有在景區(qū)的賠款存在差額時(shí)，他們才給予補(bǔ)償性的賠付。

　　法院判決保險(xiǎn)也要買單

　　南岸法院在判決中這樣回應(yīng)：保險(xiǎn)單并沒有明確約定游客在景區(qū)處得到足額醫(yī)療賠償就可免除支付責(zé)任。所以，游客有權(quán)要求保險(xiǎn)賠償。

　　2011年4月該院一審判決保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療補(bǔ)償2萬元住院津貼保障按52天計(jì)算共計(jì)5200元。

　　保險(xiǎn)公司上訴到五中院，五中院最終維持原判。

　　法院這樣評(píng)價(jià)行業(yè)慣例

　　保險(xiǎn)公司上訴時(shí)曾表示：

　　醫(yī)療補(bǔ)償金不等同于醫(yī)療費(fèi)用賠償金。醫(yī)療補(bǔ)償金特指“游客在社會(huì)福利機(jī)構(gòu)第三方醫(yī)療保險(xiǎn)取得補(bǔ)償后，保險(xiǎn)公司僅給付剩余部分，最高給付金額以保險(xiǎn)合同為限”。這是保險(xiǎn)行業(yè)慣例，也是習(xí)慣做法。

　　在景區(qū)已經(jīng)足額賠償下，如果保險(xiǎn)再支付醫(yī)療補(bǔ)償金，將誘發(fā)游客的道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　市五中院審理后認(rèn)為：

　　該行業(yè)慣例與合同約定不相符。根據(jù)合同，醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金應(yīng)理解為，“保險(xiǎn)事故發(fā)生后進(jìn)行治療所發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用”。

　　按照保險(xiǎn)法，游客受傷后得到景區(qū)賠償，與向保險(xiǎn)公司索賠并不沖突。

　　保險(xiǎn)公司敗訴達(dá)75%

　　渝中區(qū)法院金融法庭是長江中上游唯一的一個(gè)金融法庭。副庭長宋濤在接受重慶晚報(bào)記者采訪時(shí)表示，近四年保險(xiǎn)官司中保險(xiǎn)公司敗訴率較高，2008年2009年均為60%，2010年達(dá)到70.45%，2011年達(dá)到75%。居高不下的敗訴率不但會(huì)動(dòng)搖市民對(duì)保險(xiǎn)的信心，而且會(huì)大大增加保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本。

　　保險(xiǎn)公司敗訴原因有三：

　　一是，簽訂合同時(shí)保險(xiǎn)公司未履行免責(zé)條款的明確說明義務(wù);

　　二是，根據(jù)法律，對(duì)保險(xiǎn)合同中的格式條款有爭(zhēng)議時(shí)，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

　　三是，我國保險(xiǎn)立法較晚，保險(xiǎn)從業(yè)人員沒有跟進(jìn)立法。

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