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游客景區(qū)摔傷保險公司該不該理賠

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2014-02-15 08:06 瀏覽：4342 次

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［編者按］　　騎馬受傷景區(qū)賠了8萬　　游客胡先生的代理人況力彬介紹，2010年“五一”節(jié)期間，胡先生組團參加了二日游，出發(fā)前還委托旅游公司購買了人身意外傷害險。旅游時，景區(qū)的馬兒吸引了胡先生他躍馬而上，誰知途中從馬背上墜落，治療52天，用了2.5萬余元。胡先生出院后與景區(qū)達成補償協(xié)議，約定景區(qū)賠償醫(yī)療費，一次性支付傷殘賠償后續(xù)醫(yī)療誤工等共計8萬元。　　保險...

　　騎馬受傷景區(qū)賠了8萬

　　游客胡先生的代理人況力彬介紹，2010年“五一”節(jié)期間，胡先生組團參加了二日游，出發(fā)前還委托旅游公司購買了人身意外傷害險。旅游時，景區(qū)的馬兒吸引了胡先生他躍馬而上，誰知途中從馬背上墜落，治療52天，用了2.5萬余元。胡先生出院后與景區(qū)達成補償協(xié)議，約定景區(qū)賠償醫(yī)療費，一次性支付傷殘賠償后續(xù)醫(yī)療誤工等共計8萬元。

　　保險辯稱實行差額補償

　　據(jù)悉，旅游公司與永誠財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司(以下稱永誠保險)簽訂了人身意外傷害保險,胡先生隨后起訴永誠保險。

　　法庭上永誠保險辯稱，胡先生已經(jīng)得到了景區(qū)的足額賠付，而保險合同約定醫(yī)療費實行補償原則，只有在景區(qū)的賠款存在差額時，他們才給予補償性的賠付。

　　法院判決保險也要買單

　　南岸法院在判決中這樣回應：保險單并沒有明確約定游客在景區(qū)處得到足額醫(yī)療賠償就可免除支付責任。所以，游客有權(quán)要求保險賠償。

　　2011年4月該院一審判決保險公司支付醫(yī)療補償2萬元住院津貼保障按52天計算共計5200元。

　　保險公司上訴到五中院，五中院最終維持原判。

　　法院這樣評價行業(yè)慣例

　　保險公司上訴時曾表示：

　　醫(yī)療補償金不等同于醫(yī)療費用賠償金。醫(yī)療補償金特指“游客在社會福利機構(gòu)第三方醫(yī)療保險取得補償后，保險公司僅給付剩余部分，最高給付金額以保險合同為限”。這是保險行業(yè)慣例，也是習慣做法。

　　在景區(qū)已經(jīng)足額賠償下，如果保險再支付醫(yī)療補償金，將誘發(fā)游客的道德風險。

　　市五中院審理后認為：

　　該行業(yè)慣例與合同約定不相符。根據(jù)合同，醫(yī)療補償保險金應理解為，“保險事故發(fā)生后進行治療所發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用”。

　　按照保險法，游客受傷后得到景區(qū)賠償，與向保險公司索賠并不沖突。

　　保險公司敗訴達75%

　　渝中區(qū)法院金融法庭是長江中上游唯一的一個金融法庭。副庭長宋濤在接受重慶晚報記者采訪時表示，近四年保險官司中保險公司敗訴率較高，2008年2009年均為60%，2010年達到70.45%，2011年達到75%。居高不下的敗訴率不但會動搖市民對保險的信心，而且會大大增加保險公司經(jīng)營成本。

　　保險公司敗訴原因有三：

　　一是，簽訂合同時保險公司未履行免責條款的明確說明義務;

　　二是，根據(jù)法律，對保險合同中的格式條款有爭議時，法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

　　三是，我國保險立法較晚，保險從業(yè)人員沒有跟進立法。

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