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游客景區(qū)摔傷 保險(xiǎn)公司該不該理賠
[編者按] 騎馬受傷 景區(qū)賠了8萬 游客胡先生的代理人況力彬介紹,2010年“五一”節(jié)期間,胡先生組團(tuán)參加了二日游,出發(fā)前還委托旅游公司購買了人身意外傷害險(xiǎn)。旅游時(shí),景區(qū)的馬兒吸引了胡先生他躍馬而上,誰知途中從馬背上墜落,治療52天,用了2.5萬余元。胡先生出院后與景區(qū)達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議,約定景區(qū)賠償醫(yī)療費(fèi),一次性支付傷殘賠償后續(xù)醫(yī)療誤工等共計(jì)8萬元。 保險(xiǎn)...
騎馬受傷 景區(qū)賠了8萬
游客胡先生的代理人況力彬介紹,2010年“五一”節(jié)期間,胡先生組團(tuán)參加了二日游,出發(fā)前還委托旅游公司購買了人身意外傷害險(xiǎn)。旅游時(shí),景區(qū)的馬兒吸引了胡先生他躍馬而上,誰知途中從馬背上墜落,治療52天,用了2.5萬余元。胡先生出院后與景區(qū)達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議,約定景區(qū)賠償醫(yī)療費(fèi),一次性支付傷殘賠償后續(xù)醫(yī)療誤工等共計(jì)8萬元。
保險(xiǎn)辯稱 實(shí)行差額補(bǔ)償
據(jù)悉,旅游公司與永誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司(以下稱永誠保險(xiǎn))簽訂了人身意外傷害保險(xiǎn),胡先生隨后起訴永誠保險(xiǎn)。
法庭上永誠保險(xiǎn)辯稱,胡先生已經(jīng)得到了景區(qū)的足額賠付,而保險(xiǎn)合同約定醫(yī)療費(fèi)實(shí)行補(bǔ)償原則,只有在景區(qū)的賠款存在差額時(shí),他們才給予補(bǔ)償性的賠付。
法院判決 保險(xiǎn)也要買單
南岸法院在判決中這樣回應(yīng):保險(xiǎn)單并沒有明確約定游客在景區(qū)處得到足額醫(yī)療賠償就可免除支付責(zé)任。所以,游客有權(quán)要求保險(xiǎn)賠償。
2011年4月該院一審判決保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療補(bǔ)償2萬元住院津貼保障按52天計(jì)算共計(jì)5200元。
保險(xiǎn)公司上訴到五中院,五中院最終維持原判。
法院這樣評(píng)價(jià)行業(yè)慣例
保險(xiǎn)公司上訴時(shí)曾表示:
醫(yī)療補(bǔ)償金不等同于醫(yī)療費(fèi)用賠償金。醫(yī)療補(bǔ)償金特指“游客在社會(huì)福利機(jī)構(gòu)第三方醫(yī)療保險(xiǎn)取得補(bǔ)償后,保險(xiǎn)公司僅給付剩余部分,最高給付金額以保險(xiǎn)合同為限”。這是保險(xiǎn)行業(yè)慣例,也是習(xí)慣做法。
在景區(qū)已經(jīng)足額賠償下,如果保險(xiǎn)再支付醫(yī)療補(bǔ)償金,將誘發(fā)游客的道德風(fēng)險(xiǎn)。
市五中院審理后認(rèn)為:
該行業(yè)慣例與合同約定不相符。根據(jù)合同,醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金應(yīng)理解為,“保險(xiǎn)事故發(fā)生后進(jìn)行治療所發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用”。
按照保險(xiǎn)法,游客受傷后得到景區(qū)賠償,與向保險(xiǎn)公司索賠并不沖突。
保險(xiǎn)公司敗訴達(dá)75%
渝中區(qū)法院金融法庭是長江中上游唯一的一個(gè)金融法庭。副庭長宋濤在接受重慶晚報(bào)記者采訪時(shí)表示,近四年保險(xiǎn)官司中保險(xiǎn)公司敗訴率較高,2008年2009年均為60%,2010年達(dá)到70.45%,2011年達(dá)到75%。居高不下的敗訴率不但會(huì)動(dòng)搖市民對(duì)保險(xiǎn)的信心,而且會(huì)大大增加保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本。
保險(xiǎn)公司敗訴原因有三:
一是,簽訂合同時(shí)保險(xiǎn)公司未履行免責(zé)條款的明確說明義務(wù);
二是,根據(jù)法律,對(duì)保險(xiǎn)合同中的格式條款有爭(zhēng)議時(shí),法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
三是,我國保險(xiǎn)立法較晚,保險(xiǎn)從業(yè)人員沒有跟進(jìn)立法。
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