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寧波大病保險賠付50萬元封頂

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2014-03-11 08:24 瀏覽：3135 次
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［編者按］ 　　在搶抓大病保險政策機遇的過程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。這些模式結合當?shù)貙嶋H設定籌資標準，賠付標準不同，有的設置最高報銷額度，有的采取賠付不設封頂線的方式。 　　記者梳理大連、甘肅、吉林、寧波、青海等地的大病保險方案發(fā)現(xiàn)，籌資標準存在較大差距，最低為1...

　　在搶抓大病保險政策機遇的過程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。這些模式結合當?shù)貙嶋H設定籌資標準，賠付標準不同，有的設置最高報銷額度，有的采取賠付不設封頂線的方式。

　　記者梳理大連、甘肅、吉林、寧波、青海等地的大病保險方案發(fā)現(xiàn)，籌資標準存在較大差距，最低為15元，最高達到350元;賠付標準和比例也各有不同。

　　陽光人壽在大病保險業(yè)務上打造了被廣泛認可的“襄陽模式”。具體做法是由襄陽當?shù)蒯t(yī)?；鸹I資，籌資標準為每人20元，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光人壽按一定的比例支付，公司支付設封頂線，為9萬元。也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60%-65%。

　　籌資標準上，多數(shù)地區(qū)參保人員每人每年保費從15元至50元不等，而揚州、連云港等地新農合大病保險的人均最低籌資標準則為350元。大連市從2013年1月1日啟動的新農合大病保險籌資標準為每人每年保費15元，從新農合基金專戶統(tǒng)一支取。甘肅省4月份出臺方案顯示，大病保險資金實行省級統(tǒng)籌，2013年統(tǒng)一標準為每年人均保費30元。在全國率先實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌的吉林省新農合大病保險按人均保費50元的標準籌集保費。自2012年12月1日起在全省全面鋪開大病保險的青海省，保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澽D，標準為每年人均50元。

　　而在賠付標準及比例上，各地區(qū)也不盡相同。寧波市大病保險實行賠付封頂，最高補償限額為50萬元，寧波是少數(shù)設置賠付限額的地區(qū)。其他地區(qū)大多不設封頂線。

　　如大連市的新農合大病保險賠付標準為起付線1.5萬元，賠付比例50%。甘肅省參保人員個人自負部分達到5000元的納入大病保險，報銷比例分段遞增。青海與甘肅類似，全省參保參合城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到5000元以上時，統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險保障范疇，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行全額報銷;青海按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”的方式，將使城鄉(xiāng)居民住院費用實際支付比例達到80%，民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%。

　　揚州和連云港的大病保險賠付方式近似。揚州大病患者在基本醫(yī)保報銷后，仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予實際報銷50%以上。連云港參保人群在基本醫(yī)保報銷的基礎上，對超過起付線以上的部分，按照規(guī)定比例再進行報銷，且報銷比例不低于50%。

　　此外，對盈虧進行的風險調節(jié)機制在部分地區(qū)大病保險方案中也有所體現(xiàn)。如大連市的新農合大病保險明確保險公司堅持收支平衡、保本微利原則，經(jīng)辦大病保險利潤率不超過5%，成本率不超過10%，設立風險調節(jié)機制平衡年度盈虧。甘肅省按照收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節(jié)和動態(tài)調整機制。寧波市明確風險調節(jié)機制，在合同中對政策性虧損及超額結余調整機制進行約定。青海遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，對政策性虧損建立相應的動態(tài)調整機制。商業(yè)保險機構運行成本及盈利超過保險合同規(guī)定的部分將劃轉到省級醫(yī)保經(jīng)辦機構，建立大病風險調節(jié)基金，大病保險資金的利息也將納入大病風險調節(jié)基金。

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