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　　最近，一個朋友來美國旅游，或許是由于水土不服，全身過敏起了紅疹，刺癢難耐。記者帶他去看醫(yī)生，但最終卻因囊中羞澀而作罷。

　　這似乎顛覆了一些人的想像。但事實是，即使在美國這樣的世界頭號經濟大國，也有不少人會遇到看病難、看病貴的問題。如果沒有加入醫(yī)保，一個普通工人一個月的收入可能只夠交一天的住院費。

　　綜觀全球，除少數經濟富裕且人口有限的高福利國家外，國民醫(yī)保對于各國政府來說依然是“燙手的山芋”。原因很簡單，這是一個沒有任何經濟收益、只能一味砸錢的“無底洞”。

　　盡管如此，一些國家還是根據本國的具體國情對國民醫(yī)保進行了不斷的探索，當然，其中有有益的經驗，也有需要解決的問題。

　　美國：沒有醫(yī)?？赡軆A家蕩產

　　在美國的新移民、臨時居住人群和低收入人群中，給自己當郎中的人不在少數。這是因為，如果沒有加入醫(yī)療保險，他們根本負擔不起昂貴的藥費，一旦大病纏身，醫(yī)療賬單甚至會令他們傾家蕩產。例如，記者的一個朋友沒有醫(yī)保，在一次急診中，只是做了心電圖檢查，就花去了800美元。

　　而如果有了醫(yī)保，就不需要交錢。申請醫(yī)保后，人們會得到一張醫(yī)療保險卡，醫(yī)院則根據這張卡及號碼與相關保險公司結賬。

　　美國的醫(yī)保是如何形成的，覆蓋情況又如何呢?

　　1965年，美國國會通過了《醫(yī)療保障法案》，授權政府建立社會醫(yī)療保險。這主要是指聯邦政府管理的，主要針對65歲以上老人和殘疾人的“醫(yī)療照顧”保險(Medicare)，以及州政府經營的、針對低收入居民的“醫(yī)療救濟”保險(Medicaid)。此外，退伍軍人還可以申請退伍軍人醫(yī)療保險(VA)。

　　“醫(yī)療照顧”保險照顧的對象是退休老人、傷殘人士和需要長期洗腎的腎病病人，家庭收入沒有限制。2010年，“醫(yī)療照顧”保險為4800萬美國人提供了看病保障，包括4000萬年滿65歲的老人和800萬殘疾人。平均而言，“醫(yī)療照顧”保險能夠負擔參保人約一半的醫(yī)療保健費用，但余下的一半費用得自掏腰包。

　　相比而言，“醫(yī)療救濟”保險受益人可享受免費醫(yī)療服務，但他們的身份、年齡、收入和資產等需要符合規(guī)定的條件。這類保險在美國各州大同小異，主要照顧的對象是低收入的孕婦、未滿19歲的兒童和青少年、65歲及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。但是，近年來美國經濟一直沒有好轉，申請這類保險越來越困難。

　　除了社會醫(yī)療保險，美國還有私人醫(yī)療保險，后者由私人保險公司經營。私人醫(yī)療保險的好處是可以自由選擇醫(yī)生，但是保險費較貴，病人在看病時還需要自己負擔一部分掛號費。

　　雖然美國的醫(yī)療保險種類不少，但自2000年以來，美國人購買醫(yī)療保險的比例逐步下降。到2010年，只有不到85%的美國人有某種形式的醫(yī)療保險，這意味著超過4900萬人沒有醫(yī)保。

　　2010年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險改革法案，使美國打開了全民醫(yī)保大門。醫(yī)改法案實施后，將讓全美大約3200萬沒有醫(yī)保的人獲保，醫(yī)保覆蓋率將從85%升至95%，距離全民醫(yī)保只有一步之遙。這一法案將影響到幾乎每個美國人的生活，可謂1960年代以來美國國內政策的最大轉變。

　　不過，從2013年5月31日公布的醫(yī)保年度報告來看，美國針對退休人群和殘障人士的醫(yī)療保健項目信托基金只夠償付到2026年，政府社會保險項目信托基金將于2033年耗盡。超過這一期限后，政府將依靠薪資稅收支付部分退休金和殘疾人保險金。

　　日本：國民醫(yī)保遭遇老齡化挑戰(zhàn)

　　從理論上說，日本不存在沒有醫(yī)療保險的人，一般來說，很少存在看不起病的情況。按照相關規(guī)定，未滿3歲的嬰兒只需支付20%的醫(yī)療費，3至69歲的人支付30%，70歲以上的老人只需支付10%。

　　這主要得益于日本的“國民皆保險”政策——從1961年起，日本就將國民健康保險制度完全普及。

　　中國通訊社營業(yè)部長姜德春告訴《環(huán)球》雜志記者，在日本加入健康保險是強制性的。日本的健康保險有兩種，一種是面向企業(yè)職工的企業(yè)健康保險(含公務員，一般按行業(yè)協會加入，如自動車健康組合，公務員健康組合等)，另一種是國民健康保險。在職職工的扶養(yǎng)親屬都要加入企業(yè)健康保險，個體戶或無職業(yè)者(含退休者)等，則要加入國民健康保險。

　　其中，國民健康保險是日本醫(yī)療保險的核心險種，沒有收入的人可以通過減免保險費來解決。雖然帶有“國民”二字，但健康保險實際上由市町村管理，所以保險費在市町村之間存在差距。

　　企業(yè)的健康保險主要是適用于企業(yè)正式員工的醫(yī)療保險，該險種為被保險人及其家屬提供了各種優(yōu)惠，保險費由公司和被保險者各承擔一半。企業(yè)職工及其家庭內的被扶養(yǎng)人加入保險后，沒有收入的孩子、殘疾人、長期住院者、專職主婦和年老的人等都可以享受健康保險。職工死亡后，企業(yè)從翌日起就不再給其家屬支付保險費。如果職工被解雇、離職或者公司破產，則可以轉為國民健康保險的特殊被保險者，而國民健康保險的保險費比較便宜。

　　在實際運營中，各地方政府還會制定一些補助制度。例如，在不少地方，小孩自出生后至中學畢業(yè)都可享受免費醫(yī)療。

　　雖然日本老百姓有國家的醫(yī)療保險，但是某些疾病如癌癥等，治療起來依然非常昂貴，于是有民間的人壽保險公司推出了專門針對癌癥的保險商品。日中創(chuàng)職協會久永事務所代表澤田篤志就加入了這種保險。他告訴《環(huán)球》雜志記者，在日本，有很多外資公司賣這種保險，加入與否取決于個人。

　　應當說，日本的醫(yī)療保險制度是比較完善的，但隨著社會老齡化，勞動人口減少，繳納保險費的人已越來越少。今后，幾乎覆蓋全體國民的醫(yī)療保險制度如何維系將是一個重大挑戰(zhàn)。實際上，現在已經有很多年輕人認為自己老的時候將享受不到國民保險的福利了。

　　印度:窮人也能獲得基本的醫(yī)療保障

　　根據最新的人口統(tǒng)計數據，印度人口超過12億，其中超過3億人口生活在貧困線以下，但是，得益于印度的全民公費醫(yī)療體制，窮人也能獲得基本的醫(yī)療保障。

　　印度的醫(yī)保系統(tǒng)不走完全市場化道路，因為印度認為醫(yī)保完全按市場化運作不利于社會穩(wěn)定，所以，它始終堅持既扶持公立醫(yī)院的穩(wěn)定運轉，又鼓勵私立醫(yī)院健康發(fā)展。這種公立、私立醫(yī)院并存的體系，使得富人和窮人都能病有所醫(yī)。

　　目前，印度約有1.2萬所醫(yī)院、2.3萬個初級醫(yī)療中心、16萬個次級醫(yī)療中心以及數量眾多的社區(qū)醫(yī)療中心。公立醫(yī)院是免費醫(yī)療的主要承擔機構，私立醫(yī)院則是自負盈虧。

　　在印度，光顧公立醫(yī)院的基本上都是低收入人群。這些醫(yī)院包括中央級醫(yī)院、邦級醫(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院等五級醫(yī)療結構。政府在全國范圍向一級到三級醫(yī)療機構提供公共資金，這部分資金占印度衛(wèi)生總支出的18%和GDP的0.9%。其中，醫(yī)療保健服務的責任主要是由邦和中央政府承擔，邦政府承擔費用支出的四分之三，中央政府負擔大約四分之一。公共醫(yī)療衛(wèi)生的責任主要在邦一級。

　　應當說，能實現免費醫(yī)療對于印度這個并不發(fā)達的國家來說是不太容易的。鑒于國情，印度公立醫(yī)院的目標主要是保證基本醫(yī)療，其中大部分醫(yī)院的環(huán)境都不是很好，要比私人醫(yī)院差不少，藥品和診斷化驗手段也相對貧乏，病人很多，需要排隊候診。但由于私人醫(yī)院的費用往往大大超過人們的支付能力，所以對窮人而言，公立醫(yī)院還是起到了救助貧弱的“穩(wěn)定器”作用。

　　在印度的廣大農村地區(qū)，除鄉(xiāng)級醫(yī)院外，主要是農村三級醫(yī)療保健網。早在二十世紀80年代初期，印度政府就在全國農村逐步建立了三級醫(yī)療保健網，這是印度農村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎。醫(yī)療保健網包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心三部分，它們免費為大眾提供醫(yī)療服務，免費項目包括掛號費、檢查費、住院費、治療費和急診搶救的所有費用，甚至還包括住院病人的膳食費，但不包括藥費。

　　在發(fā)生大病時，印度國民一般都能在附近找到醫(yī)療機構，及時進行救治，特別是在公立醫(yī)院，基本上只需繳納醫(yī)藥費，窮人也不用擔心手術、化療等大型醫(yī)療救治的開銷。

　　不過，印度的免費醫(yī)療也有一些問題。由于公立醫(yī)院設施有限，醫(yī)生水平參差不齊，經常會出現小病拖成大病，大病無法得到有效救治的情況。

　　芬蘭：患者的交通費也可以報銷

　　芬蘭位于北歐，是個典型的高福利國家。在這里，人們遭受大病小災，都可以得到有效的保障，因為這里有凱拉——一個專門負責為城鎮(zhèn)居民提供社會保障的社會機構。

　　凱拉將芬蘭全國分為三個保險區(qū)域，分別為南芬蘭保險區(qū)域、西芬蘭保險區(qū)域和東芬蘭保險區(qū)域。每個保險區(qū)域又下設多個保險區(qū)，每個保險區(qū)設有1個或幾個服務點，從而覆蓋全國城鎮(zhèn)居民。凱拉的保障范圍很廣，包括失業(yè)救濟、退休金發(fā)放、就學補助、住房補貼、疾病與困難補助等。

　　在芬蘭，每個城鎮(zhèn)居民都可申請享受凱拉的服務。根據凱拉的醫(yī)療服務規(guī)定，只要按時繳納保障金，患者看病期間的檢查和住院費用，甚至是患者和看護者的交通費用，都可以在凱拉報銷。

　　一般來說，如果患者選擇到公立醫(yī)院看病，并出具社會保障卡，凱拉將負擔其全部診療費。如果患者到私人醫(yī)療機構看病，凱拉也可承擔一部分診療費。

　　患者在前往醫(yī)療機構就診的交通費，也可以由凱拉報銷。前提是，必須以最便宜的交通方式，到達距離患者居住地最近的私人或公立醫(yī)療機構。通常最便宜的方式是公共交通。凱拉規(guī)定，如果患者因情況緊急或者公交不方便而乘坐出租車去醫(yī)院，則必須由醫(yī)療機構開具證明才能報銷交通費。

　　如果醫(yī)療機構認為有必要為患者提供護理員，或者家庭成員必須去醫(yī)院照料，凱拉也可以為護理員或家庭成員報銷交通費用，前提也是他們必須采用最便宜的交通方式。

　　如果患者因交通不便或者因檢查、治療原因而需要在醫(yī)院留宿，可以從凱拉領取住院補貼。最高額補貼是每天20.18歐元。

　　醫(yī)生開出的處方藥，患者需要到藥店自行購買。購藥時，出具社會保障卡，可以報銷部分藥費，報銷金額直接在藥價中扣減。

　　凱拉報銷藥費，是以參考藥價而非實際藥價為依據。藥廠每個季度向藥品定價委員會提交藥價目錄，由委員會確定參考價格。如果藥品實際價格低于參考價格，就按照實際藥價確定報銷費用，如果藥價超出參考價格，患者需自行承擔超出部分。

　　報銷比例視藥品級別不同而有所不同。一般性藥品，只報銷藥價的35%;治療特別疾病的用藥，較低檔次的報銷65%，較高檔次的100%報銷。但是，購買高檔藥品時，每種藥品都要加收3歐元的費用，患者和凱拉共同承擔。