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　　花錢(qián)買(mǎi)保險(xiǎn)，當(dāng)然是希望將來(lái)若不幸發(fā)生事故時(shí)，理賠金可以派上用場(chǎng)。但是保險(xiǎn)的理賠爭(zhēng)議不斷，尤其是醫(yī)療險(xiǎn)，并不是有保就有賠，不免讓民眾擔(dān)憂，繳了保費(fèi)卻無(wú)法獲得保障。

　　其實(shí)，只要建立基礎(chǔ)知識(shí)，搞懂常見(jiàn)的理賠爭(zhēng)議，就能夠據(jù)理力爭(zhēng)，不被保險(xiǎn)公司“唬住”。以下介紹幾個(gè)常見(jiàn)的醫(yī)療險(xiǎn)爭(zhēng)議與爭(zhēng)取理賠金的技巧。

　　爭(zhēng)議1：住院津貼理賠日額少1天

　　典型案例1阿潘因?yàn)檐嚨溩≡?，?天才出院休養(yǎng)，在申請(qǐng)日額型住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒(méi)有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付今天津貼的。但保險(xiǎn)公司方面的說(shuō)法是阿潘只住院2個(gè)晚上，因此只理賠2天的日額津貼。

　　保險(xiǎn)公司理賠人員表示，如果是投保實(shí)支實(shí)付報(bào)銷型的醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項(xiàng)目等來(lái)理賠，就不會(huì)出現(xiàn)上述爭(zhēng)議，但每日津貼型的住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)便常常容易出現(xiàn)上述爭(zhēng)議。

　　因?yàn)?，保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫(xiě)的住院天數(shù)來(lái)給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫(yī)生診斷書(shū)上寫(xiě)2天，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在醫(yī)生寫(xiě)相關(guān)材料時(shí)，我們可以很討巧地跟醫(yī)生商量，最好能把住院天數(shù)直接寫(xiě)成3個(gè)白天，或是索性標(biāo)注從8月12日住院到8月14日，這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司就會(huì)理賠3天的補(bǔ)貼金給投保者。

　　爭(zhēng)議2：既有病史被列為理賠除外責(zé)任

　　典型案例2阿康有胃潰瘍，因此在投保時(shí)，被保險(xiǎn)公司要求加費(fèi)承保，保險(xiǎn)合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責(zé)任，阿康覺(jué)得很不公平，保險(xiǎn)公司多收了他三成保費(fèi)，除外責(zé)任還一堆，那不如不保。

　　當(dāng)我們?cè)谕侗r(shí)，都會(huì)被要求填寫(xiě)“被保險(xiǎn)人告知事項(xiàng)”，其中包括一大張的“健康告知書(shū)”，內(nèi)容是在過(guò)去幾年的不同時(shí)間內(nèi)，是否曾因?yàn)槟承┘膊《歪t(yī)。如果投保時(shí)勾選了其中某一個(gè)或幾個(gè)選項(xiàng)，保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中便會(huì)調(diào)閱相關(guān)病例，依照病情嚴(yán)重與否來(lái)決定是否按照標(biāo)準(zhǔn)體正常承保，還是要額外加費(fèi)或做除外責(zé)任的處理。

　　保險(xiǎn)公司方面表示，阿康的情況很常見(jiàn)，既有病史被列為理賠除外責(zé)任也是很正常的一個(gè)承保結(jié)果，并非不公平待遇，投保人更不要因此放棄投保的機(jī)會(huì)。

　　但作為投保一方來(lái)說(shuō)，也不是從此就無(wú)翻身機(jī)會(huì)。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)，阿康便可以主動(dòng)到保險(xiǎn)公司也認(rèn)可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復(fù)健康，并開(kāi)具診斷說(shuō)明書(shū)。阿康只要拿這份診斷說(shuō)明，并填寫(xiě)投保契約變更申請(qǐng)書(shū)，便可以向保險(xiǎn)公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責(zé)任刪除，實(shí)現(xiàn)身體完全部位的承保。

　　但在此也額外做個(gè)小提醒說(shuō)，投保人在為了上述“反轉(zhuǎn)”目的前往醫(yī)療單位做健康檢查時(shí)，最好先只針對(duì)“特殊器官或疾病”做體檢，例如阿康只做胃部與消化系統(tǒng)的健康檢查即可，以免到時(shí)候做了全套的身體檢查，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)已經(jīng)沒(méi)問(wèn)題了，反而泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)狀況等，到時(shí)候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外責(zé)任。不妨等到翻案成功后，再做全身檢查，對(duì)投保一方更為有利些。

　　爭(zhēng)議3：先天疾病不理賠

　　典型案例3阿珠在孩子一出生后就幫他投保，孩子在3歲時(shí)因?yàn)轲逇舛≡洪_(kāi)刀，阿珠向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。

　　如果是先天疾病，在健康醫(yī)療險(xiǎn)中，自然屬于保險(xiǎn)公司的“免除責(zé)任”，但其實(shí)也要看具體的情況。

　　比如，此案例中，“疝氣”雖然屬于人們常識(shí)中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠為孩子投保時(shí)也不存在“未如實(shí)告知”之故意過(guò)錯(cuò)。

　　為了說(shuō)明自己的“清白”，阿珠可以向醫(yī)院申請(qǐng)調(diào)閱小孩出生時(shí)的健康檢查表等相關(guān)證據(jù)，說(shuō)明孩子出生時(shí)并未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險(xiǎn)公司申訴，或向保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)人民調(diào)解委員會(huì)等相關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解，這樣便能提高理賠的成功率。

　　爭(zhēng)議4：自力和外力造成意外傷害有不同

　　典型案例4阿亮習(xí)慣邊走路邊聽(tīng)MP3，有一天為了閃躲疾行而過(guò)的機(jī)車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付時(shí)，卻被拒絕，感到很不服氣。

　　保險(xiǎn)公司理賠人員表示，保險(xiǎn)中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔馐怯袇^(qū)別的。在日常生活中，我們通常認(rèn)為意料之外的事情都可以被稱為意外，帶有比較強(qiáng)的主觀性。但意外險(xiǎn)的理賠定義相當(dāng)明確而且嚴(yán)格，意外事故是指“非本意的、外來(lái)的、突發(fā)的危害事件”，這三個(gè)條件缺一不可，而意外醫(yī)療險(xiǎn)是在意外故事發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，因此也必須只能是外來(lái)、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外引起的醫(yī)療行為，才可申請(qǐng)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的理賠。

　　阿亮之所以被拒，原因就是醫(yī)生給的診斷說(shuō)明書(shū)上的措辭，他這次事故，被醫(yī)生寫(xiě)成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。以阿亮的情況來(lái)看，應(yīng)該可以獲得理賠。但有些保險(xiǎn)公司的理賠會(huì)比較嚴(yán)格，在這些保險(xiǎn)公司的認(rèn)定中，可以將阿亮的這次扭傷說(shuō)明為“屬于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，可以被推定位并不符合意外險(xiǎn)“外來(lái)”的理賠條件。

　　因此，下次碰到類似狀況時(shí)，不管是否真的是外力所造成，我們都要留心一下，診斷說(shuō)明書(shū)上最好能有“挫扭傷”的字眼，或者讓醫(yī)生寫(xiě)明是“因?yàn)槎惚芷?、他人的碰撞而扭?rdquo;等詳細(xì)詞語(yǔ)，就更容易符合意外醫(yī)療險(xiǎn)的理賠條件。

　　爭(zhēng)議5：新型治療法是否算“手術(shù)”

　　典型案例5阿清前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，由于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，因此只要做內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要真的開(kāi)刀。不過(guò)，保險(xiǎn)公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是阿清“并未實(shí)際開(kāi)刀手術(shù)治療”。

　　目前，除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見(jiàn)的爭(zhēng)議。以視網(wǎng)膜剝離為例，傳統(tǒng)療法采需開(kāi)刀的冷凍療法、汞膜療法，患者術(shù)后也須住院幾天，因此可以申請(qǐng)“住院費(fèi)用報(bào)銷與住院日額津貼”兩項(xiàng)給付。但在醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步下，視網(wǎng)膜剝離的最新療法可以不必動(dòng)刀，改用激光進(jìn)行治療，且患者當(dāng)天就可出院。

　　如此一來(lái)，內(nèi)窺鏡或是激光治療是否算“手術(shù)”，可否申請(qǐng)理賠?保險(xiǎn)公司之間彼此見(jiàn)解也不一。有的保險(xiǎn)公司，認(rèn)為一定要?jiǎng)拥?、要流血才叫手術(shù);有的保險(xiǎn)公司彈性較大，認(rèn)為只要保戶申請(qǐng)理賠的頻率不高，也有治療之實(shí)，便可比照手術(shù)賠償金給予理賠。

　　對(duì)于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷卡“診斷說(shuō)明書(shū)”上的寫(xiě)法。消費(fèi)者最好事前告知醫(yī)師，將來(lái)可能有申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的需要，請(qǐng)醫(yī)師在診斷說(shuō)明書(shū)上的描述字眼盡量詳細(xì)些，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”，詳細(xì)描述成“以內(nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說(shuō)明書(shū)上有寫(xiě)有“手術(shù)”字眼，保險(xiǎn)公司便不容易跟你“咬文嚼字”，在手術(shù)費(fèi)用補(bǔ)償金這一塊上刁難你。

　　另一方面，這樣的案例也提醒各位投保者，在投保醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，最好不要選擇給付項(xiàng)目分類太過(guò)細(xì)化的產(chǎn)品，比如什么分為“手術(shù)費(fèi)用補(bǔ)償金、床位費(fèi)用補(bǔ)償金、醫(yī)療器械和藥品補(bǔ)償金”等多項(xiàng)給付的，而最好能直接選擇給付項(xiàng)目比較籠統(tǒng)的產(chǎn)品，比如只寫(xiě)了“住院費(fèi)用保險(xiǎn)金”這一項(xiàng)，或者只是區(qū)別了“普通住院費(fèi)用保險(xiǎn)金”和“重大器官移植費(fèi)用保險(xiǎn)金”這兩項(xiàng)的，保險(xiǎn)金給付項(xiàng)目標(biāo)注越籠統(tǒng)，越有利于投保人的報(bào)銷申請(qǐng)，反之則容易被“摳”在字眼上降低理賠成功率。

　　小貼士：保險(xiǎn)理賠有爭(zhēng)議找誰(shuí)?

　　如果有理賠爭(zhēng)議，可以向哪些機(jī)關(guān)申訴呢?哪些人可以做我們消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司之間的“老娘舅”呢?

　　通常，我們首先可以與保險(xiǎn)公司理賠和客戶服務(wù)部門(mén)申訴，要求對(duì)方提供詳細(xì)的拒賠理由，或是給出糾紛解決方案。如果不服，可以向當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)同業(yè)公會(huì)投訴。比如在上海地區(qū)，保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)下面有一個(gè)“人民調(diào)解委員會(huì)”，專門(mén)調(diào)解投保人和保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同及理賠糾紛。當(dāng)然，也可以直接以電話、電子郵件、信件等方式，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)部門(mén)投訴。