醫(yī)療保險理賠有爭議 先天疾病不理賠？
［編者按］ 花錢買保險，當然是希望將來若不幸發(fā)生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫(yī)療險，并不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。 其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據(jù)理力爭，不被保險公司“唬住”。以下介紹幾個常見的醫(yī)療險爭議與爭取理賠金的技巧。 爭議1：住院津貼理賠日額少1天 典型...
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發(fā)生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫(yī)療險，并不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。
其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據(jù)理力爭，不被保險公司“唬住”。以下介紹幾個常見的醫(yī)療險爭議與爭取理賠金的技巧。
爭議1：住院津貼理賠日額少1天
典型案例1阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養(yǎng)，在申請日額型住院津貼醫(yī)療保險的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒有“免賠日”，應該是住幾天給付今天津貼的。但保險公司方面的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天的日額津貼。
保險公司理賠人員表示，如果是投保實支實付報銷型的醫(yī)療費用險，保險公司依照醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票上的金額、明細項目等來理賠，就不會出現(xiàn)上述爭議，但每日津貼型的住院補貼醫(yī)療險便常常容易出現(xiàn)上述爭議。
因為，保險公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)來給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫(yī)生診斷書上寫2天，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在醫(yī)生寫相關(guān)材料時，我們可以很討巧地跟醫(yī)生商量，最好能把住院天數(shù)直接寫成3個白天，或是索性標注從8月12日住院到8月14日，這樣一來，保險公司就會理賠3天的補貼金給投保者。
爭議2：既有病史被列為理賠除外責任
典型案例2阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，保險合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收了他三成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
當我們在投保時，都會被要求填寫“被保險人告知事項”，其中包括一大張的“健康告知書”，內(nèi)容是在過去幾年的不同時間內(nèi)，是否曾因為某些疾病而就醫(yī)。如果投保時勾選了其中某一個或幾個選項，保險公司在核保過程中便會調(diào)閱相關(guān)病例，依照病情嚴重與否來決定是否按照標準體正常承保，還是要額外加費或做除外責任的處理。
保險公司方面表示，阿康的情況很常見，既有病史被列為理賠除外責任也是很正常的一個承保結(jié)果，并非不公平待遇，投保人更不要因此放棄投保的機會。
但作為投保一方來說，也不是從此就無翻身機會。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復發(fā)，阿康便可以主動到保險公司也認可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復健康，并開具診斷說明書。阿康只要拿這份診斷說明，并填寫投保契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責任刪除，實現(xiàn)身體完全部位的承保。
但在此也額外做個小提醒說，投保人在為了上述“反轉(zhuǎn)”目的前往醫(yī)療單位做健康檢查時，最好先只針對“特殊器官或疾病”做體檢，例如阿康只做胃部與消化系統(tǒng)的健康檢查即可，以免到時候做了全套的身體檢查，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)已經(jīng)沒問題了，反而泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)狀況等，到時候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外責任。不妨等到翻案成功后，再做全身檢查，對投保一方更為有利些。
爭議3：先天疾病不理賠
典型案例3阿珠在孩子一出生后就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。
如果是先天疾病，在健康醫(yī)療險中，自然屬于保險公司的“免除責任”，但其實也要看具體的情況。
比如，此案例中，“疝氣”雖然屬于人們常識中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時，才發(fā)現(xiàn)有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠為孩子投保時也不存在“未如實告知”之故意過錯。
為了說明自己的“清白”，阿珠可以向醫(yī)院申請調(diào)閱小孩出生時的健康檢查表等相關(guān)證據(jù)，說明孩子出生時并未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險同業(yè)公會人民調(diào)解委員會等相關(guān)機構(gòu)申請調(diào)解，這樣便能提高理賠的成功率。
爭議4：自力和外力造成意外傷害有不同
典型案例4阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有一天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫(yī)療險的保險金給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
保險公司理賠人員表示，保險中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔馐怯袇^(qū)別的。在日常生活中，我們通常認為意料之外的事情都可以被稱為意外，帶有比較強的主觀性。但意外險的理賠定義相當明確而且嚴格，意外事故是指“非本意的、外來的、突發(fā)的危害事件”，這三個條件缺一不可，而意外醫(yī)療險是在意外故事發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫(yī)療費用的發(fā)生，因此也必須只能是外來、突發(fā)、非細菌感染而導致的意外引起的醫(yī)療行為，才可申請意外醫(yī)療保險金的理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是醫(yī)生給的診斷說明書上的措辭，他這次事故，被醫(yī)生寫成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。但有些保險公司的理賠會比較嚴格，在這些保險公司的認定中，可以將阿亮的這次扭傷說明為“屬于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，可以被推定位并不符合意外險“外來”的理賠條件。
因此，下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，我們都要留心一下，診斷說明書上最好能有“挫扭傷”的字眼，或者讓醫(yī)生寫明是“因為躲避汽車、他人的碰撞而扭傷”等詳細詞語，就更容易符合意外醫(yī)療險的理賠條件。
爭議5：新型治療法是否算“手術(shù)”
典型案例5阿清前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，由于現(xiàn)在醫(yī)學發(fā)達，因此只要做內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要真的開刀。不過，保險公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是阿清“并未實際開刀手術(shù)治療”。
目前，除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見的爭議。以視網(wǎng)膜剝離為例，傳統(tǒng)療法采需開刀的冷凍療法、汞膜療法，患者術(shù)后也須住院幾天，因此可以申請“住院費用報銷與住院日額津貼”兩項給付。但在醫(yī)療技術(shù)的進步下，視網(wǎng)膜剝離的最新療法可以不必動刀，改用激光進行治療，且患者當天就可出院。
如此一來，內(nèi)窺鏡或是激光治療是否算“手術(shù)”，可否申請理賠?保險公司之間彼此見解也不一。有的保險公司，認為一定要動刀、要流血才叫手術(shù);有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照手術(shù)賠償金給予理賠。
對于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷卡“診斷說明書”上的寫法。消費者最好事前告知醫(yī)師，將來可能有申請醫(yī)療保險金給付的需要，請醫(yī)師在診斷說明書上的描述字眼盡量詳細些，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”，詳細描述成“以內(nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說明書上有寫有“手術(shù)”字眼，保險公司便不容易跟你“咬文嚼字”，在手術(shù)費用補償金這一塊上刁難你。
另一方面，這樣的案例也提醒各位投保者，在投保醫(yī)療險時，最好不要選擇給付項目分類太過細化的產(chǎn)品，比如什么分為“手術(shù)費用補償金、床位費用補償金、醫(yī)療器械和藥品補償金”等多項給付的，而最好能直接選擇給付項目比較籠統(tǒng)的產(chǎn)品，比如只寫了“住院費用保險金”這一項，或者只是區(qū)別了“普通住院費用保險金”和“重大器官移植費用保險金”這兩項的，保險金給付項目標注越籠統(tǒng)，越有利于投保人的報銷申請，反之則容易被“摳”在字眼上降低理賠成功率。
小貼士：保險理賠有爭議找誰?
如果有理賠爭議，可以向哪些機關(guān)申訴呢?哪些人可以做我們消費者和保險公司之間的“老娘舅”呢?
通常，我們首先可以與保險公司理賠和客戶服務部門申訴，要求對方提供詳細的拒賠理由，或是給出糾紛解決方案。如果不服，可以向當?shù)氐谋ｋU同業(yè)公會投訴。比如在上海地區(qū)，保險同業(yè)公會下面有一個“人民調(diào)解委員會”，專門調(diào)解投保人和保險公司之間的保險合同及理賠糾紛。當然，也可以直接以電話、電子郵件、信件等方式，向當?shù)乇１O(jiān)部門投訴。
【免責聲明】本站部分新聞類資源信息為互聯(lián)網(wǎng)收集而來，如內(nèi)容侵犯了您的版權(quán)，請盡快與我們?nèi)〉寐?lián)系，我們會及時刪除侵權(quán)內(nèi)容，謝謝合作！
共12條評論客戶評論
{item.adddate}
{item.des}
【客服回復】 {item.response}
暫無評論~
熱門文章
最新資訊
最新專題
移動專題
上海社保繳費標準及上海社保2019最新基數(shù)
南京公積金提取新規(guī)定及南京公積金網(wǎng)上怎么提取
少兒意外險怎么選及少兒意外險哪款產(chǎn)品好
綜合意外險到底要不要買長期與意外險哪家好
成人重疾險性價比排行榜及成人重疾險推薦
老年意外險都包括什么及老年意外險怎么陪
重疾險性價比排行榜及值得推薦的重疾險
醫(yī)療險有必要買嗎及長期醫(yī)療險哪家最實惠
西安公租房房源信息及西安公租房最新消息
長沙外地車限行規(guī)定及長沙外地車限行嗎
福州港澳通行證如何辦理及港澳通行證續(xù)簽
車輛購置稅新政策及19年車輛購置計算器
境外旅游險哪個好及境外旅游險需要買嗎
北京兩限房怎么申請及兩限房最新消息
上海最低工資標準及上海最低工資最新消息
主動剎車系統(tǒng)是什么及主動剎車系統(tǒng)有必要嗎
龍華公租房最新消息及龍華公租房計劃
性價比高的壽險有哪些及壽險怎么買劃算
算一算買份
合適的保險多少錢？
免費定制專屬保障方案
男 女
免費咨詢
關(guān)注微信，優(yōu)惠搶先看
關(guān)注微信公眾號
下載APP客戶端
保險銷售許可：中民保險經(jīng)紀股份有限公司（保險中介許可證： 260636000000800） | 粵ICP備08114724號 投資有風險，選擇需謹慎
粵公網(wǎng)安備 44030502009201號
Copyright?2008->2025 hikechem.cn. All Rights Reserved.
預約成功
{item.des}