2億流動(dòng)人口醫(yī)保報(bào)銷難 可建立結(jié)算通道
［編者按］ “異地就醫(yī)”報(bào)銷有了新進(jìn)展。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人接受媒體采訪時(shí)表示，“國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)近期試運(yùn)行，今年北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9省市將實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)及時(shí)報(bào)銷”。按照計(jì)劃，2015年中國(guó)將初步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。 “政府應(yīng)該盡快建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研...
“異地就醫(yī)”報(bào)銷有了新進(jìn)展。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人接受媒體采訪時(shí)表示，“國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)近期試運(yùn)行，今年北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9省市將實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)及時(shí)報(bào)銷”。按照計(jì)劃，2015年中國(guó)將初步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。
“政府應(yīng)該盡快建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤接受記者采訪時(shí)表示，如果所有患者自由選擇機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，勢(shì)必會(huì)造成患者涌向北京、上海等大城市的大醫(yī)院。
2億流動(dòng)人口報(bào)銷難
目前，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參合率維持在95%以上。但近年來(lái)隨著人口流動(dòng)遷徙異地就醫(yī)矛盾日益凸顯。2012年全國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)2.36億，其中跨省流動(dòng)人口占到了67%，實(shí)現(xiàn)即時(shí)、足額報(bào)銷成了當(dāng)務(wù)之急。
以成都為例，根據(jù)成都統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2010年11月1日，成都市外來(lái)人口300.19萬(wàn)人，占全市常住人口比重21.37%，其中來(lái)自四川省內(nèi)其他市(州)240.06萬(wàn)人、來(lái)自省外60.13萬(wàn)人，異地就醫(yī)日益頻繁。據(jù)了解，四川省政協(xié)委員唐順發(fā)已兩次提交提案，呼吁醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)結(jié)算。今年，他又呼吁進(jìn)一步簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。
2009年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，就曾提出“做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。時(shí)隔4年，“異地就醫(yī)結(jié)算”的醫(yī)改目標(biāo)有了全國(guó)性的細(xì)化方案和時(shí)間表：年內(nèi)，9省市試點(diǎn)跨省就醫(yī)并享受即時(shí)結(jié)算，不用為醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷往返奔波;到2015年我國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。根據(jù)要求，要實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，首先需要以省為單位，統(tǒng)一籌資水平和報(bào)銷政策，建立省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，在此基礎(chǔ)上，各省級(jí)平臺(tái)再與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)連接，實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。
規(guī)范新農(nóng)合財(cái)務(wù)制度
值得一提的是，為了配合“異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷”更好地開展，國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)最近也開通試運(yùn)行，并與北京、內(nèi)蒙古等9個(gè)省級(jí)平臺(tái)互聯(lián)互通，今后農(nóng)民工到任何一個(gè)跨省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，都可以方便報(bào)銷。
一位不愿具名的醫(yī)藥行業(yè)人士向《國(guó)際金融報(bào)》記者透露，比較合理的新農(nóng)合就醫(yī)流向是，一些常見病、多發(fā)病，九成的病人最好能在縣域內(nèi)解決，還有一成的病人到市及市以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就醫(yī)。如果往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)移動(dòng)，新農(nóng)合基金的壓力就會(huì)很大。“比如做個(gè)闌尾炎手術(shù)，鄉(xiāng)和縣是有差別的，如果到了市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)槌杀靖?，費(fèi)用就加大了。新農(nóng)合盡管這幾年籌資的力度增大了，但還屬于低水平，所以控制病人流向，也就是控制基金的流向，這是需要注意的問(wèn)題。”
多位專家認(rèn)為，確保醫(yī)?；鸢踩?，且規(guī)范財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)十分關(guān)鍵，因?yàn)楫?dāng)前騙保、套保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。上述人士表示，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的信息化建設(shè)，可以減少跑冒滴漏，以前在外地看病拿著單子回去報(bào)銷，在這個(gè)環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)假發(fā)票的現(xiàn)象?，F(xiàn)在通過(guò)互聯(lián)互通，在外地醫(yī)院看了病，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)在網(wǎng)上清楚知道病人花了多少錢，可以杜絕使用假發(fā)票的行為。
記者注意到，為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，近年來(lái)，衛(wèi)生部也在加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革。確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)。
可建立結(jié)算通道
有關(guān)專家表示，實(shí)現(xiàn)“異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷”面臨的障礙主要在于，基本醫(yī)療保險(xiǎn)多為市級(jí)統(tǒng)籌，有的還是縣級(jí)、區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)籌資和待遇水平差異大，標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一;醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相對(duì)滯后等。此外，異地報(bào)銷還難在“屬地化”管理的醫(yī)保制度，流動(dòng)人口一般都是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，各地醫(yī)療價(jià)格有較大差距，一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保部門擔(dān)心，異地就醫(yī)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鸪?。
上述人士告訴記者，各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次低也是一個(gè)很大的問(wèn)題。比如，一個(gè)省有幾十個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如果想實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，北京一家醫(yī)院就需要和該省幾十個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂協(xié)議，醫(yī)院的壓力會(huì)很大。如果醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)院對(duì)一個(gè)省的就醫(yī)患者，只需要簽一份協(xié)議，建立一個(gè)結(jié)算通道。
事實(shí)上，當(dāng)前，中國(guó)的地區(qū)、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，人口流動(dòng)呈現(xiàn)明顯的特征，農(nóng)民工從農(nóng)村流向城市，許多年輕創(chuàng)業(yè)人員也將父母從小城市遷至大城市，人口流動(dòng)向上大城市涌入的現(xiàn)象日益嚴(yán)重。一旦普遍實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)，那么大量患者會(huì)流向城市，流向大醫(yī)院，隨之，醫(yī)保資金、各種醫(yī)療資源也會(huì)加速向大城市、大醫(yī)院聚集。這可能造成低收入地區(qū)的醫(yī)保基金將會(huì)收不抵支。為此，業(yè)界建議，可以強(qiáng)制全民參保，每個(gè)參保者在工作居住地參加醫(yī)保。代濤建議，醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)與分級(jí)轉(zhuǎn)診相結(jié)合，遵循分級(jí)轉(zhuǎn)診的患者，報(bào)銷比例高，直接去大醫(yī)院就醫(yī)的患者，報(bào)銷比例降低。
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