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不清楚自己的病情投保 出險(xiǎn)該如何理賠？

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-04-12 09:14 瀏覽：3386 次
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［編者按］ 　　事由： 　　近日，一名曾姓家長向本報(bào)反映，其女兒在2003年9月1日參加了中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司的保險(xiǎn)，于2004年1月動(dòng)了頦下手術(shù)。然而保險(xiǎn)公司卻以其女兒的手術(shù)不符合賠償條件而不予以賠償手術(shù)費(fèi)用。 　　曾先生的女兒曾同學(xué)系?？诼糜温殬I(yè)學(xué)校二年級(jí)的學(xué)生，一直以來都參加學(xué)校代辦的人壽保險(xiǎn)，每年投保的保險(xiǎn)公司由所在學(xué)校選定，2003年學(xué)校選定的保險(xiǎn)公司是中國太平洋人壽...

　　事由：

　　近日，一名曾姓家長向本報(bào)反映，其女兒在2003年9月1日參加了中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司的保險(xiǎn)，于2004年1月動(dòng)了頦下手術(shù)。然而保險(xiǎn)公司卻以其女兒的手術(shù)不符合賠償條件而不予以賠償手術(shù)費(fèi)用。

　　曾先生的女兒曾同學(xué)系?？诼糜温殬I(yè)學(xué)校二年級(jí)的學(xué)生，一直以來都參加學(xué)校代辦的人壽保險(xiǎn)，每年投保的保險(xiǎn)公司由所在學(xué)校選定，2003年學(xué)校選定的保險(xiǎn)公司是中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司。

　　2年前，曾同學(xué)頦下發(fā)現(xiàn)一腫物，但是那時(shí)腫物很小，省人民醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時(shí)情況，建議觀察，暫不做任何治療。但自2003年底起，曾同學(xué)頦下腫物有逐漸增大趨勢(shì)，且伴有不適癥狀，醫(yī)生建議立即進(jìn)行手術(shù)，摘除腫物。曾同學(xué)遂于2004年1月入院進(jìn)行了手術(shù)。事后，當(dāng)曾先生帶著相關(guān)的手術(shù)文書，疾病證明以及收費(fèi)單據(jù)來到保險(xiǎn)公司要求賠償其手術(shù)費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以曾同學(xué)的手術(shù)不符合公司的賠償條件而不予以賠償，其理由是曾同學(xué)的頦下腫物是2年前已有，不是2003年才有的。

　　記者在太平洋保險(xiǎn)公司了解到，該公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任第一條規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或自本合同生效之日起90日后(經(jīng)保險(xiǎn)人同意后再次投保者不受本款90日等待期的限制)初次罹患疾病，在縣級(jí)以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而支出的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按投保時(shí)雙方約定的分級(jí)累進(jìn)比例給付保險(xiǎn)金。也就是說，曾同學(xué)是2003年9月1日在該公司投保，而公司只對(duì)其在2003年12月1日以后初次罹患的疾病支出的醫(yī)療費(fèi)用才會(huì)賠償。而曾同學(xué)是在2年前就有了頦下腫物。曾同學(xué)該不該獲賠，家長和保險(xiǎn)公司各執(zhí)一辭。

　　家長：

　　曾先生認(rèn)為，其女兒念小學(xué)，中學(xué)時(shí)都年年參保，從無間斷，且有案可查，是不容置疑的客觀事實(shí)，其手術(shù)費(fèi)用理應(yīng)得到賠償。在參保期間從未有人(包括公司工作人員，班主任及學(xué)校工作人員)問及過女兒的既往病史和身體健康狀況，交了錢再填保單，并不是女兒知病不報(bào)，而完全是保險(xiǎn)公司對(duì)學(xué)生參保工作的不負(fù)責(zé)任，不細(xì)致，不深入所致。既然保險(xiǎn)公司接受了這份保單，那么就應(yīng)該對(duì)其手術(shù)費(fèi)用作出賠償。

　　保險(xiǎn)公司：

　　當(dāng)記者問到保險(xiǎn)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人為什么不對(duì)投保人的身體情況調(diào)查清楚就準(zhǔn)許其參保時(shí)，有關(guān)負(fù)責(zé)人的說法是，公司在學(xué)校里宣傳時(shí)就曾要求學(xué)校方面每位參保人對(duì)保險(xiǎn)單上的每項(xiàng)內(nèi)容(包括'健康告知'一欄)進(jìn)行認(rèn)真填寫，由于保單投放量大，不是每家保險(xiǎn)公司都要求投保人去做身體檢查，任何一家保險(xiǎn)公司都是這樣，只能說是學(xué)校的宣傳告知不到位和參保人不認(rèn)真填寫保單所致。

　　律師：

　　投保人沒有義務(wù)告知自己的病情，保險(xiǎn)公司在沒有調(diào)查清楚被保人的身體情況和對(duì)被保人進(jìn)行體檢的情況下，就同意其參保，并接受了其保單，這是保險(xiǎn)公司工作失職，不負(fù)責(zé)任的體現(xiàn)，除非在簽定合同的時(shí)候，保險(xiǎn)公司規(guī)定了此類疾病不予賠償，否則保單經(jīng)雙方簽字之日起就產(chǎn)生了法律效應(yīng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該對(duì)曾同學(xué)進(jìn)行賠償。

　　保險(xiǎn)公司負(fù)有不可推卸的賠償責(zé)任。因?yàn)殡m然在《保險(xiǎn)法》第十七條里規(guī)定了投保人有如實(shí)告知的義務(wù)，但是前提條件是，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以向被保險(xiǎn)人詢問。另根據(jù)保監(jiān)會(huì)的規(guī)定，保險(xiǎn)公司與學(xué)校學(xué)生簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，必須與投保人所在學(xué)?；騿挝还ぷ魅藛T簽訂兼職代辦合同，之后才能為學(xué)生辦理保險(xiǎn)。學(xué)校和保險(xiǎn)公司兩者之間是代理的法律關(guān)系，所以在本案中學(xué)校的宣傳告知不到位和沒有對(duì)學(xué)生做身體檢查的責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，顯然保險(xiǎn)公司和學(xué)校以上的做法侵犯了學(xué)生和家長們做為消費(fèi)者的權(quán)利，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)曾同學(xué)的手術(shù)費(fèi)用作出合法的賠償。

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