發(fā)生事故選擇醫(yī)院時(shí)要看清醫(yī)院的級(jí)別
［編者按］ 邱紅瓊十歲的兒子小東發(fā)生意外，左腳骨折，邱紅瓊夫婦急忙把兒子送往廣州市某二級(jí)甲等醫(yī)院，在經(jīng)過(guò)及時(shí)的手術(shù)治療后，兒子的骨折得到了即時(shí)的醫(yī)治，沒(méi)有留下不良的后遺癥。可這個(gè)醫(yī)院治療人員比較多，在住院3天后，醫(yī)生的建議小東轉(zhuǎn)到了這家醫(yī)院聯(lián)合設(shè)置的一所地區(qū)性醫(yī)院就醫(yī)。 邱紅瓊想：這家醫(yī)院要治療的病人這么多，如果在這里繼續(xù)治療，可能也得不到醫(yī)生全心的治療，在病情穩(wěn)定的情況下，轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院...
邱紅瓊十歲的兒子小東發(fā)生意外，左腳骨折，邱紅瓊夫婦急忙把兒子送往廣州市某二級(jí)甲等醫(yī)院，在經(jīng)過(guò)及時(shí)的手術(shù)治療后，兒子的骨折得到了即時(shí)的醫(yī)治，沒(méi)有留下不良的后遺癥。可這個(gè)醫(yī)院治療人員比較多，在住院3天后，醫(yī)生的建議小東轉(zhuǎn)到了這家醫(yī)院聯(lián)合設(shè)置的一所地區(qū)性醫(yī)院就醫(yī)。
邱紅瓊想：這家醫(yī)院要治療的病人這么多，如果在這里繼續(xù)治療，可能也得不到醫(yī)生全心的治療，在病情穩(wěn)定的情況下，轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院的下屬醫(yī)院也算穩(wěn)妥。于是，按照醫(yī)生的建議，小東轉(zhuǎn)到了地區(qū)性醫(yī)院。
經(jīng)過(guò)一個(gè)多星期的治療，小東的病好了，醫(yī)療費(fèi)共花了3千多，這時(shí)邱紅瓊想起為兒子買(mǎi)了醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，就去保險(xiǎn)公司索賠?？汕窦t瓊?cè)f萬(wàn)沒(méi)想到，保險(xiǎn)公司告之她只能理賠二級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用，而在那家地區(qū)醫(yī)院的費(fèi)用卻不能理陪。
邱紅瓊聽(tīng)到這個(gè)消息，傻眼了。當(dāng)時(shí)自己是送孩子到二級(jí)醫(yī)院治療的，可是由于醫(yī)院人滿(mǎn)為患才轉(zhuǎn)向地段醫(yī)院，患者在無(wú)奈的情況下，卻要自己蒙受醫(yī)療費(fèi)用損失，邱紅瓊心里實(shí)在不服氣，但保險(xiǎn)公司拿出保險(xiǎn)合同的規(guī)定理賠的醫(yī)院要求：二級(jí)以上的醫(yī)院級(jí)別。邱紅瓊面對(duì)合同也無(wú)話(huà)可說(shuō)，自己的苦水自己咽，后悔自己當(dāng)初沒(méi)把合同的細(xì)節(jié)看清楚。
眼下各大城市的大醫(yī)院往往人滿(mǎn)為患，無(wú)法滿(mǎn)足治療人員的需求，大醫(yī)院便與地段醫(yī)院合辦的創(chuàng)新嘗試。尤其是聯(lián)合病房，一些大的醫(yī)院在病房供不應(yīng)求時(shí)，往往會(huì)與地區(qū)醫(yī)院合辦聯(lián)合病房，但是聯(lián)合病房定性還不明確，尚未納入社保醫(yī)療、住院基金以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷(xiāo)的范疇，所以目前聯(lián)合病房還不屬于承保范圍內(nèi)的醫(yī)院，投保人在治療時(shí)要加以注意，分清醫(yī)院的級(jí)別，勿以為與大醫(yī)院聯(lián)合的地段性醫(yī)院是享受的一樣的醫(yī)院級(jí)別。
那么，投保人在投保時(shí)應(yīng)主動(dòng)了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠，以避免出險(xiǎn)后不必要的理賠麻煩?
要認(rèn)清醫(yī)院的級(jí)別。醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級(jí)：一級(jí)醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院：是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)評(píng)審，按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共三級(jí)十等。
因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中規(guī)定的醫(yī)院，一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術(shù)設(shè)備的、經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的、二級(jí)或以上綜合性醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院，但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復(fù)病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。
不可否認(rèn)，在生活中不可預(yù)料的事情太多，假如邱紅瓊的兒子小東的情況萬(wàn)分危急，不能趕往遠(yuǎn)處的二級(jí)以上的醫(yī)院，為了生命的安危，只好送往最近的地段性醫(yī)院治療搶救。等到日后理賠，若醫(yī)院級(jí)別不夠保險(xiǎn)公司的規(guī)定，就得不到理賠。但是在情況危急的情況下，家長(zhǎng)心急如焚，也不會(huì)去理會(huì)哪家醫(yī)院是三級(jí)還是一級(jí)。
目前國(guó)外的醫(yī)療理賠制度已經(jīng)比較完善。國(guó)外只要是具有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生診斷治療的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司都予以理賠，不存在像聯(lián)合病房的醫(yī)療發(fā)票不能報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題。但由于我國(guó)醫(yī)師考核體系還不完善，目前推行這樣的制度還為時(shí)尚早。據(jù)了解，保險(xiǎn)公司之所以規(guī)定醫(yī)院的級(jí)別，是因?yàn)椴患酉拗?，就不能控制醫(yī)療救治費(fèi)用，而一定級(jí)別的醫(yī)院具有相應(yīng)的信譽(yù)保證，能減少道德風(fēng)險(xiǎn)。但目前也有一些保險(xiǎn)公司在意外險(xiǎn)這樣的險(xiǎn)種中，明確提出理賠不需要考慮醫(yī)院級(jí)別，體現(xiàn)“人性化” 的理賠制度。
當(dāng)然，有時(shí)住院即使治療的是二級(jí)醫(yī)院，你在理賠上也會(huì)遇到困難。提醒投保者：投保了醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，客戶(hù)在出險(xiǎn)時(shí)就要注意進(jìn)行治療的醫(yī)院是否符合保險(xiǎn)合同規(guī)定的條件。因?yàn)?，有些保險(xiǎn)公司會(huì)在合同中注明了具體的理賠醫(yī)院，客戶(hù)出險(xiǎn)時(shí)只有選擇了保險(xiǎn)公司規(guī)定的醫(yī)院治療才可以順利的得到賠償。因此，目前補(bǔ)少理賠糾紛都是因?yàn)椴坏奖ｋU(xiǎn)公司的指定醫(yī)院去治療而引起的。一般保險(xiǎn)公司都要求客戶(hù)在指定的醫(yī)院 就醫(yī)，以便理賠。
有些保險(xiǎn)公司沒(méi)有寫(xiě)明醫(yī)院的級(jí)別要求，而是在全國(guó)范圍內(nèi)指定可以理賠的醫(yī)院，客戶(hù)可以通過(guò)客戶(hù)服務(wù)電話(huà)來(lái)了解情況，避免因?yàn)獒t(yī)院不符合規(guī)定而得不到理賠。遇到特殊情況，采取就近原則，比如發(fā)生外傷，有生命危險(xiǎn)等，無(wú)法去符合條件的醫(yī)院時(shí)，一定要讓醫(yī)院方出具相關(guān)證明，可先在就近醫(yī)院，與保險(xiǎn)公司聯(lián)系后，并在情況緩和時(shí)盡量轉(zhuǎn)到符合條件的醫(yī)院。
小貼士：
理賠注意事項(xiàng)多多。投保人在事情發(fā)生后不按照投保中的條款去做，肯定會(huì)給理賠帶來(lái)麻煩。除了注意治療醫(yī)院的級(jí)別之外，收據(jù)在所有理賠資料中，重要性不言而喻。從某種程度上講，它既是代表被保險(xiǎn)人的受損程度，也是保險(xiǎn)公司賠償依據(jù)。因此，在遞交理賠申請(qǐng)時(shí)，務(wù)必將客戶(hù)所提供的資料，放入信封中或不易散落的包裝中，并在上面注明保單編號(hào)、業(yè)務(wù)員代碼、組別、營(yíng)管處以防散失。對(duì)投保人來(lái)說(shuō)，更要注意收集這些收據(jù)，一旦丟失，其損失將是無(wú)可挽回的，即便有相關(guān)的遺失證明，保險(xiǎn)公司也難以對(duì)收據(jù)中的實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用作出賠償。
如客戶(hù)申請(qǐng)每日住院，則應(yīng)向公司提供住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件，由公司復(fù)印后再返還客戶(hù)。如客戶(hù)申請(qǐng)手術(shù)費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)或意外醫(yī)療費(fèi)賠償，原則上應(yīng)將收據(jù)原件留存保險(xiǎn)公司檔案。在目前的操作中，經(jīng)常會(huì)碰到客戶(hù)的收據(jù)金額較高或者買(mǎi)的保險(xiǎn)金額有限，以致保險(xiǎn)公司未對(duì)收據(jù)中的實(shí)際損失金額予以全額補(bǔ)償，被保險(xiǎn)人要求返回原件收據(jù)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)或者另有他用的情況，根據(jù)保單條款和公司的規(guī)定，將通融作如下處理：索賠人或者是被保險(xiǎn)人，提供索回收據(jù)的書(shū)面申請(qǐng)材料并簽名，簽名須與保書(shū)上一致。保險(xiǎn)公司在理賠審核完成并同意賠償后，在醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)原件上注明公司賠償金額并蓋章，公司保留復(fù)印件，原件歸還客戶(hù)。
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