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發(fā)生事故選擇醫(yī)院時要看清醫(yī)院的級別
[編者按] 邱紅瓊十歲的兒子小東發(fā)生意外,左腳骨折,邱紅瓊夫婦急忙把兒子送往廣州市某二級甲等醫(yī)院,在經過及時的手術治療后,兒子的骨折得到了即時的醫(yī)治,沒有留下不良的后遺癥??蛇@個醫(yī)院治療人員比較多,在住院3天后,醫(yī)生的建議小東轉到了這家醫(yī)院聯(lián)合設置的一所地區(qū)性醫(yī)院就醫(yī)。 邱紅瓊想:這家醫(yī)院要治療的病人這么多,如果在這里繼續(xù)治療,可能也得不到醫(yī)生全心的治療,在病情穩(wěn)定的情況下,轉入這家醫(yī)院...
邱紅瓊十歲的兒子小東發(fā)生意外,左腳骨折,邱紅瓊夫婦急忙把兒子送往廣州市某二級甲等醫(yī)院,在經過及時的手術治療后,兒子的骨折得到了即時的醫(yī)治,沒有留下不良的后遺癥??蛇@個醫(yī)院治療人員比較多,在住院3天后,醫(yī)生的建議小東轉到了這家醫(yī)院聯(lián)合設置的一所地區(qū)性醫(yī)院就醫(yī)。
邱紅瓊想:這家醫(yī)院要治療的病人這么多,如果在這里繼續(xù)治療,可能也得不到醫(yī)生全心的治療,在病情穩(wěn)定的情況下,轉入這家醫(yī)院的下屬醫(yī)院也算穩(wěn)妥。于是,按照醫(yī)生的建議,小東轉到了地區(qū)性醫(yī)院。
經過一個多星期的治療,小東的病好了,醫(yī)療費共花了3千多,這時邱紅瓊想起為兒子買了醫(yī)療險和意外險,就去保險公司索賠??汕窦t瓊萬萬沒想到,保險公司告之她只能理賠二級醫(yī)院的費用,而在那家地區(qū)醫(yī)院的費用卻不能理陪。
邱紅瓊聽到這個消息,傻眼了。當時自己是送孩子到二級醫(yī)院治療的,可是由于醫(yī)院人滿為患才轉向地段醫(yī)院,患者在無奈的情況下,卻要自己蒙受醫(yī)療費用損失,邱紅瓊心里實在不服氣,但保險公司拿出保險合同的規(guī)定理賠的醫(yī)院要求:二級以上的醫(yī)院級別。邱紅瓊面對合同也無話可說,自己的苦水自己咽,后悔自己當初沒把合同的細節(jié)看清楚。
眼下各大城市的大醫(yī)院往往人滿為患,無法滿足治療人員的需求,大醫(yī)院便與地段醫(yī)院合辦的創(chuàng)新嘗試。尤其是聯(lián)合病房,一些大的醫(yī)院在病房供不應求時,往往會與地區(qū)醫(yī)院合辦聯(lián)合病房,但是聯(lián)合病房定性還不明確,尚未納入社保醫(yī)療、住院基金以及商業(yè)醫(yī)療保險可報銷的范疇,所以目前聯(lián)合病房還不屬于承保范圍內的醫(yī)院,投保人在治療時要加以注意,分清醫(yī)院的級別,勿以為與大醫(yī)院聯(lián)合的地段性醫(yī)院是享受的一樣的醫(yī)院級別。
那么,投保人在投保時應主動了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠,以避免出險后不必要的理賠麻煩?
要認清醫(yī)院的級別。醫(yī)院按功能、任務不同劃分為一、二、三級:一級醫(yī)院:是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院:是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院:是向幾個地區(qū)提供高水平??菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。各級醫(yī)院經過評審,按照醫(yī)院分級管理標準確定為甲、乙、丙三等,三級醫(yī)院增設特等,共三級十等。
因為保險合同中規(guī)定的醫(yī)院,一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術設備的、經國家衛(wèi)生行政部門認定的、二級或以上綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院,但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。
不可否認,在生活中不可預料的事情太多,假如邱紅瓊的兒子小東的情況萬分危急,不能趕往遠處的二級以上的醫(yī)院,為了生命的安危,只好送往最近的地段性醫(yī)院治療搶救。等到日后理賠,若醫(yī)院級別不夠保險公司的規(guī)定,就得不到理賠。但是在情況危急的情況下,家長心急如焚,也不會去理會哪家醫(yī)院是三級還是一級。
目前國外的醫(yī)療理賠制度已經比較完善。國外只要是具有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生診斷治療的費用,保險公司都予以理賠,不存在像聯(lián)合病房的醫(yī)療發(fā)票不能報銷的問題。但由于我國醫(yī)師考核體系還不完善,目前推行這樣的制度還為時尚早。據了解,保險公司之所以規(guī)定醫(yī)院的級別,是因為不加限制,就不能控制醫(yī)療救治費用,而一定級別的醫(yī)院具有相應的信譽保證,能減少道德風險。但目前也有一些保險公司在意外險這樣的險種中,明確提出理賠不需要考慮醫(yī)院級別,體現(xiàn)“人性化” 的理賠制度。
當然,有時住院即使治療的是二級醫(yī)院,你在理賠上也會遇到困難。提醒投保者:投保了醫(yī)療費用的保險,客戶在出險時就要注意進行治療的醫(yī)院是否符合保險合同規(guī)定的條件。因為,有些保險公司會在合同中注明了具體的理賠醫(yī)院,客戶出險時只有選擇了保險公司規(guī)定的醫(yī)院治療才可以順利的得到賠償。因此,目前補少理賠糾紛都是因為不到保險公司的指定醫(yī)院去治療而引起的。一般保險公司都要求客戶在指定的醫(yī)院 就醫(yī),以便理賠。
有些保險公司沒有寫明醫(yī)院的級別要求,而是在全國范圍內指定可以理賠的醫(yī)院,客戶可以通過客戶服務電話來了解情況,避免因為醫(yī)院不符合規(guī)定而得不到理賠。遇到特殊情況,采取就近原則,比如發(fā)生外傷,有生命危險等,無法去符合條件的醫(yī)院時,一定要讓醫(yī)院方出具相關證明,可先在就近醫(yī)院,與保險公司聯(lián)系后,并在情況緩和時盡量轉到符合條件的醫(yī)院。
小貼士:
理賠注意事項多多。投保人在事情發(fā)生后不按照投保中的條款去做,肯定會給理賠帶來麻煩。除了注意治療醫(yī)院的級別之外,收據在所有理賠資料中,重要性不言而喻。從某種程度上講,它既是代表被保險人的受損程度,也是保險公司賠償依據。因此,在遞交理賠申請時,務必將客戶所提供的資料,放入信封中或不易散落的包裝中,并在上面注明保單編號、業(yè)務員代碼、組別、營管處以防散失。對投保人來說,更要注意收集這些收據,一旦丟失,其損失將是無可挽回的,即便有相關的遺失證明,保險公司也難以對收據中的實際醫(yī)藥費用作出賠償。
如客戶申請每日住院,則應向公司提供住院醫(yī)療費收據原件,由公司復印后再返還客戶。如客戶申請手術費、住院醫(yī)療費或意外醫(yī)療費賠償,原則上應將收據原件留存保險公司檔案。在目前的操作中,經常會碰到客戶的收據金額較高或者買的保險金額有限,以致保險公司未對收據中的實際損失金額予以全額補償,被保險人要求返回原件收據進行報銷或者另有他用的情況,根據保單條款和公司的規(guī)定,將通融作如下處理:索賠人或者是被保險人,提供索回收據的書面申請材料并簽名,簽名須與保書上一致。保險公司在理賠審核完成并同意賠償后,在醫(yī)藥費收據原件上注明公司賠償金額并蓋章,公司保留復印件,原件歸還客戶。
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