發(fā)生事故選擇醫(yī)院時要看清醫(yī)院的級別
［編者按］ 邱紅瓊十歲的兒子小東發(fā)生意外，左腳骨折，邱紅瓊夫婦急忙把兒子送往廣州市某二級甲等醫(yī)院，在經(jīng)過及時的手術(shù)治療后，兒子的骨折得到了即時的醫(yī)治，沒有留下不良的后遺癥。可這個醫(yī)院治療人員比較多，在住院3天后，醫(yī)生的建議小東轉(zhuǎn)到了這家醫(yī)院聯(lián)合設(shè)置的一所地區(qū)性醫(yī)院就醫(yī)。 邱紅瓊想：這家醫(yī)院要治療的病人這么多，如果在這里繼續(xù)治療，可能也得不到醫(yī)生全心的治療，在病情穩(wěn)定的情況下，轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院...
邱紅瓊十歲的兒子小東發(fā)生意外，左腳骨折，邱紅瓊夫婦急忙把兒子送往廣州市某二級甲等醫(yī)院，在經(jīng)過及時的手術(shù)治療后，兒子的骨折得到了即時的醫(yī)治，沒有留下不良的后遺癥。可這個醫(yī)院治療人員比較多，在住院3天后，醫(yī)生的建議小東轉(zhuǎn)到了這家醫(yī)院聯(lián)合設(shè)置的一所地區(qū)性醫(yī)院就醫(yī)。
邱紅瓊想：這家醫(yī)院要治療的病人這么多，如果在這里繼續(xù)治療，可能也得不到醫(yī)生全心的治療，在病情穩(wěn)定的情況下，轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院的下屬醫(yī)院也算穩(wěn)妥。于是，按照醫(yī)生的建議，小東轉(zhuǎn)到了地區(qū)性醫(yī)院。
經(jīng)過一個多星期的治療，小東的病好了，醫(yī)療費共花了3千多，這時邱紅瓊想起為兒子買了醫(yī)療險和意外險，就去保險公司索賠。可邱紅瓊?cè)f萬沒想到，保險公司告之她只能理賠二級醫(yī)院的費用，而在那家地區(qū)醫(yī)院的費用卻不能理陪。
邱紅瓊聽到這個消息，傻眼了。當(dāng)時自己是送孩子到二級醫(yī)院治療的，可是由于醫(yī)院人滿為患才轉(zhuǎn)向地段醫(yī)院，患者在無奈的情況下，卻要自己蒙受醫(yī)療費用損失，邱紅瓊心里實在不服氣，但保險公司拿出保險合同的規(guī)定理賠的醫(yī)院要求：二級以上的醫(yī)院級別。邱紅瓊面對合同也無話可說，自己的苦水自己咽，后悔自己當(dāng)初沒把合同的細(xì)節(jié)看清楚。
眼下各大城市的大醫(yī)院往往人滿為患，無法滿足治療人員的需求，大醫(yī)院便與地段醫(yī)院合辦的創(chuàng)新嘗試。尤其是聯(lián)合病房，一些大的醫(yī)院在病房供不應(yīng)求時，往往會與地區(qū)醫(yī)院合辦聯(lián)合病房，但是聯(lián)合病房定性還不明確，尚未納入社保醫(yī)療、住院基金以及商業(yè)醫(yī)療保險可報銷的范疇，所以目前聯(lián)合病房還不屬于承保范圍內(nèi)的醫(yī)院，投保人在治療時要加以注意，分清醫(yī)院的級別，勿以為與大醫(yī)院聯(lián)合的地段性醫(yī)院是享受的一樣的醫(yī)院級別。
那么，投保人在投保時應(yīng)主動了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠，以避免出險后不必要的理賠麻煩?
要認(rèn)清醫(yī)院的級別。醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級：一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院：是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級十等。
因為保險合同中規(guī)定的醫(yī)院，一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術(shù)設(shè)備的、經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的、二級或以上綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院，但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復(fù)病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。
不可否認(rèn)，在生活中不可預(yù)料的事情太多，假如邱紅瓊的兒子小東的情況萬分危急，不能趕往遠(yuǎn)處的二級以上的醫(yī)院，為了生命的安危，只好送往最近的地段性醫(yī)院治療搶救。等到日后理賠，若醫(yī)院級別不夠保險公司的規(guī)定，就得不到理賠。但是在情況危急的情況下，家長心急如焚，也不會去理會哪家醫(yī)院是三級還是一級。
目前國外的醫(yī)療理賠制度已經(jīng)比較完善。國外只要是具有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生診斷治療的費用，保險公司都予以理賠，不存在像聯(lián)合病房的醫(yī)療發(fā)票不能報銷的問題。但由于我國醫(yī)師考核體系還不完善，目前推行這樣的制度還為時尚早。據(jù)了解，保險公司之所以規(guī)定醫(yī)院的級別，是因為不加限制，就不能控制醫(yī)療救治費用，而一定級別的醫(yī)院具有相應(yīng)的信譽保證，能減少道德風(fēng)險。但目前也有一些保險公司在意外險這樣的險種中，明確提出理賠不需要考慮醫(yī)院級別，體現(xiàn)“人性化” 的理賠制度。
當(dāng)然，有時住院即使治療的是二級醫(yī)院，你在理賠上也會遇到困難。提醒投保者：投保了醫(yī)療費用的保險，客戶在出險時就要注意進行治療的醫(yī)院是否符合保險合同規(guī)定的條件。因為，有些保險公司會在合同中注明了具體的理賠醫(yī)院，客戶出險時只有選擇了保險公司規(guī)定的醫(yī)院治療才可以順利的得到賠償。因此，目前補少理賠糾紛都是因為不到保險公司的指定醫(yī)院去治療而引起的。一般保險公司都要求客戶在指定的醫(yī)院 就醫(yī)，以便理賠。
有些保險公司沒有寫明醫(yī)院的級別要求，而是在全國范圍內(nèi)指定可以理賠的醫(yī)院，客戶可以通過客戶服務(wù)電話來了解情況，避免因為醫(yī)院不符合規(guī)定而得不到理賠。遇到特殊情況，采取就近原則，比如發(fā)生外傷，有生命危險等，無法去符合條件的醫(yī)院時，一定要讓醫(yī)院方出具相關(guān)證明，可先在就近醫(yī)院，與保險公司聯(lián)系后，并在情況緩和時盡量轉(zhuǎn)到符合條件的醫(yī)院。
小貼士：
理賠注意事項多多。投保人在事情發(fā)生后不按照投保中的條款去做，肯定會給理賠帶來麻煩。除了注意治療醫(yī)院的級別之外，收據(jù)在所有理賠資料中，重要性不言而喻。從某種程度上講，它既是代表被保險人的受損程度，也是保險公司賠償依據(jù)。因此，在遞交理賠申請時，務(wù)必將客戶所提供的資料，放入信封中或不易散落的包裝中，并在上面注明保單編號、業(yè)務(wù)員代碼、組別、營管處以防散失。對投保人來說，更要注意收集這些收據(jù)，一旦丟失，其損失將是無可挽回的，即便有相關(guān)的遺失證明，保險公司也難以對收據(jù)中的實際醫(yī)藥費用作出賠償。
如客戶申請每日住院，則應(yīng)向公司提供住院醫(yī)療費收據(jù)原件，由公司復(fù)印后再返還客戶。如客戶申請手術(shù)費、住院醫(yī)療費或意外醫(yī)療費賠償，原則上應(yīng)將收據(jù)原件留存保險公司檔案。在目前的操作中，經(jīng)常會碰到客戶的收據(jù)金額較高或者買的保險金額有限，以致保險公司未對收據(jù)中的實際損失金額予以全額補償，被保險人要求返回原件收據(jù)進行報銷或者另有他用的情況，根據(jù)保單條款和公司的規(guī)定，將通融作如下處理：索賠人或者是被保險人，提供索回收據(jù)的書面申請材料并簽名，簽名須與保書上一致。保險公司在理賠審核完成并同意賠償后，在醫(yī)藥費收據(jù)原件上注明公司賠償金額并蓋章，公司保留復(fù)印件，原件歸還客戶。
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