了解醫(yī)療保險特點 走出理賠難誤區(qū)
［編者按］ 從統(tǒng)計的金融保險類投訴來看，消費者仍感覺醫(yī)療保險的理賠多有障礙。那么，為什么總有消費者反映醫(yī)療險理賠難?如何確保消費者的保險權(quán)益?保險理賠專家表示，實際上，醫(yī)療險理賠有很多特點，消費者可以走出“投保容易理賠難”的誤區(qū)。 如實告知 合規(guī)投保 一位想要投保住院醫(yī)療險的消費者，每日有大量飲酒史，并且已經(jīng)有肝臟的損害，如果投保時在投保單的&ldqu...
從統(tǒng)計的金融保險類投訴來看，消費者仍感覺醫(yī)療保險的理賠多有障礙。那么，為什么總有消費者反映醫(yī)療險理賠難?如何確保消費者的保險權(quán)益?保險理賠專家表示，實際上，醫(yī)療險理賠有很多特點，消費者可以走出“投保容易理賠難”的誤區(qū)。
如實告知 合規(guī)投保
一位想要投保住院醫(yī)療險的消費者，每日有大量飲酒史，并且已經(jīng)有肝臟的損害，如果投保時在投保單的“健康告知”中明確告知相關(guān)信息，那么保險公司在核保時很可能將肝臟相關(guān)疾病排除在保障之外;但若此消費者隱瞞或忘記告知相關(guān)信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相關(guān)住院費用就很有可能會被保險公司拒賠。
提醒：一般來說，在健康險保險合同中通常都有規(guī)定，“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。中德安聯(lián)保險理賠部專家解釋說，對于投保人來說，購買醫(yī)療保險產(chǎn)品，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫(yī)療保險拒賠的典型原因之一就是因為投保人、被保險人在投保過程中未盡到如實告知義務(wù)。
看清條款 識別要點
理賠專家表示，?？吹揭恍┛蛻粼谑盏奖ｋU公司的“拒賠通知”時才大呼：“我不知道這個病不在承保范圍內(nèi)。”“我不知道這個屬于免賠額。”
提醒：避免這種理賠預期落差的一個重要途徑，即是在投保時仔細閱讀條款。其實，為了幫助投保人更好地認識和購買人身保險產(chǎn)品，保護消費者的合法權(quán)益，中國保險監(jiān)督管理委員會需要投保人在填寫投保單之前認真閱讀人身保險投保提示書。
而在選擇醫(yī)療保險這樣的健康險產(chǎn)品時，更要特別注意產(chǎn)品的特性和條款的具體約定。理賠專家提醒消費者，在購買醫(yī)療保險產(chǎn)品時除了和其他險種一樣要注意產(chǎn)品的保障范圍外，同時還要特別注意醫(yī)療保險在時間和額度上的具體條款，因為這些和出險時的理賠會有非常重要的關(guān)系。
認清理賠 按需購買
與以被保險人生存為標的的壽險產(chǎn)品不同，醫(yī)療保險是一種針對醫(yī)療費用的經(jīng)濟補償途徑，不一定是買得越多得到的賠償就越大。
提醒：要認清所購買的商業(yè)醫(yī)療保險是定額給付性質(zhì)，還是費用補償性質(zhì)的。對于定額給付的醫(yī)療保險，保險公司按約定給付保險金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付;而費用補償類的醫(yī)療險產(chǎn)品，體現(xiàn)的是保險的“最大補償原則”，不能累計或多重賠付?？蛻羧缬性诘谌?如醫(yī)保、其他保險公司等)獲得的補償額，是需要在理賠中先行扣除的。
常見糾紛誤區(qū)
“疾病觀察期”：也稱之為“等待期”，保險期間內(nèi)，若被保險人在等待期內(nèi)首次出現(xiàn)保險合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內(nèi)被初次確診為患有保險合同所列的疾病，保險公司不承擔給付保險金的責任。對于一般的健康醫(yī)療保險，保險公司在承保時均設(shè)有一個觀察期。一般觀察期為3-6個月。
“住院間隔時間”：部分慢性疾病可能會導致被保險人在一年內(nèi)多次住院，通常如果被保險人因同一原因間歇住院間隔時間不超過90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金，并以保險金額為限。
“免賠額”：保險公司一般都會對一些金額較低的醫(yī)療費用采用免賠的規(guī)定。以中德安聯(lián)為例，除部分沒有免賠額的醫(yī)療險產(chǎn)品外，其余基本都有100元-150元額度的免賠額。也就是說，低于該金額的醫(yī)療費用時不能獲得理賠。這種讓投保人自擔小額風險的規(guī)定，可以讓保費更加低廉。
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