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保險(xiǎn)拒賠理由：發(fā)生保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種不一致

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-04-24 08:04 瀏覽：3727 次
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［編者按］ 　　案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽說隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡?，最后得到保險(xiǎn)公司三千多塊理賠，覺得保險(xiǎn)很好。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后，受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。” 　　分析：種什么花，得什...

　　案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽說隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡?，最后得到保險(xiǎn)公司三千多塊理賠，覺得保險(xiǎn)很好。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后，受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。”

　　分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。

　　劉太太顯然屬于保險(xiǎn)“文盲”人群。

　　她不明白，不同保險(xiǎn)合同的保障范圍是不同的。比如，壽險(xiǎn)可以保疾病身故，也可以保意外身故;意外險(xiǎn)則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種完全“風(fēng)馬牛不相及”，保險(xiǎn)公司當(dāng)然會(huì)拒賠。這次，劉先生是因?yàn)樯∽≡?，與他的終身壽險(xiǎn)(身故保障，并有分紅)的保險(xiǎn)責(zé)任完全不對(duì)應(yīng)，怎么能得到理賠呢?!

　　當(dāng)然，有時(shí)候，被保險(xiǎn)人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險(xiǎn)種里的保險(xiǎn)利益之一，保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者會(huì)有爭議，雙方可能會(huì)有不同的觀點(diǎn)。此時(shí)，投保方當(dāng)然要爭取有利于自己的說法。

　　幾年前，泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報(bào)案，稱一40余歲的女人因吃過辣的炒面嗆死了，家屬要求意外險(xiǎn)理賠金。理賠員到當(dāng)?shù)卣{(diào)查后，附近居民都說是吃炒面嗆死的，也沒發(fā)現(xiàn)什么疑點(diǎn)，只是反映平時(shí)這個(gè)女人就經(jīng)?？人浴ｋm然保險(xiǎn)公司懷疑這個(gè)女性是不是平時(shí)就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病，但因?yàn)槭w已經(jīng)火化了，查不出更深層的原因，最后保險(xiǎn)公司按意外險(xiǎn)責(zé)任賠錢了。

　　還有一個(gè)經(jīng)典的案例。約四年前，我國臺(tái)灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊，嚇得昏倒，送醫(yī)后被宣告不治，家屬隨后申請(qǐng)100萬臺(tái)幣意外險(xiǎn)理賠金，遭拒，家屬不服再上訴。最后法院認(rèn)為，由于當(dāng)時(shí)檢方已經(jīng)認(rèn)定男子死者是驚嚇過度造成心跳加速、心律不整，引發(fā)心臟衰竭死亡，死因?qū)?ldquo;意外死亡”，因此可以確認(rèn)為是被意外嚇?biāo)溃斜ｋU(xiǎn)公司敗訴。 2009年，這個(gè)糾紛終審判決，保險(xiǎn)公司終于付錢，成了全臺(tái)灣第一宗意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)者“被嚇?biāo)蓝@賠”的案例。

　　該案件后，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實(shí)這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險(xiǎn)理賠金，最最關(guān)鍵的因素還是在于當(dāng)時(shí)檢方的偵察結(jié)論——“死者系驚嚇過度而意外死亡”。如果沒有這份權(quán)威的檢查報(bào)告，最終的判定可能完全相反，家屬可能就得不到法院支持。

　　因?yàn)?，由于死者僅僅是投保了意外險(xiǎn)，而意外險(xiǎn)只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險(xiǎn)人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”，保險(xiǎn)合同中的定義比較嚴(yán)格，通常必須滿足外來、突發(fā)、意外而非疾病這三要素，其中“突發(fā)”是指事故的發(fā)生與結(jié)果之間具有直接的、瞬間的關(guān)系。該案例中，死者被檢方認(rèn)定為“意外身故”，家屬才有資格最終獲得理賠金。

　　前述中年女性被辣面嗆死，也是同理。

　　TIPS：投保前，要先了解清楚這份保險(xiǎn)到底有什么用，都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。

　　即便是對(duì)于同一事故，因?yàn)閷?duì)事故本身，以及對(duì)引發(fā)事故的直接原因、間接原因等，不同的人會(huì)有不同的看法。因此，到底能不能通過曾經(jīng)投保過的某一個(gè)險(xiǎn)種(在有效期內(nèi))獲得理賠，保險(xiǎn)公司和投保方都可能會(huì)有不同的觀念。其實(shí)只有一絲的希望，投保方及其家屬都可以據(jù)理力爭有利于己方的觀點(diǎn)，以便獲得理賠金。

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