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保險(xiǎn)拒賠理由:發(fā)生保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種不一致
[編者按] 案例:劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn),當(dāng)年9月初,劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí),聽(tīng)說(shuō)隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡海詈蟮玫奖kU(xiǎn)公司三千多塊理賠,覺(jué)得保險(xiǎn)很好。于是,她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后,受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書,上面說(shuō):“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn),保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。” 分析:種什么花,得什...
案例:劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn),當(dāng)年9月初,劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí),聽(tīng)說(shuō)隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡?,最后得到保險(xiǎn)公司三千多塊理賠,覺(jué)得保險(xiǎn)很好。于是,她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后,受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書,上面說(shuō):“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn),保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。”
分析:種什么花,得什么果。買什么樣的保險(xiǎn),承擔(dān)什么樣的責(zé)任。
劉太太顯然屬于保險(xiǎn)“文盲”人群。
她不明白,不同保險(xiǎn)合同的保障范圍是不同的。比如,壽險(xiǎn)可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外險(xiǎn)則只能保障意外身故或意外殘疾,最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種完全“風(fēng)馬牛不相及”,保險(xiǎn)公司當(dāng)然會(huì)拒賠。這次,劉先生是因?yàn)樯∽≡海c他的終身壽險(xiǎn)(身故保障,并有分紅)的保險(xiǎn)責(zé)任完全不對(duì)應(yīng),怎么能得到理賠呢?!
當(dāng)然,有時(shí)候,被保險(xiǎn)人遭遇的某一件事故,到底是否屬于自己投保險(xiǎn)種里的保險(xiǎn)利益之一,保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者會(huì)有爭(zhēng)議,雙方可能會(huì)有不同的觀點(diǎn)。此時(shí),投保方當(dāng)然要爭(zhēng)取有利于自己的說(shuō)法。
幾年前,泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報(bào)案,稱一40余歲的女人因吃過(guò)辣的炒面嗆死了,家屬要求意外險(xiǎn)理賠金。理賠員到當(dāng)?shù)卣{(diào)查后,附近居民都說(shuō)是吃炒面嗆死的,也沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么疑點(diǎn),只是反映平時(shí)這個(gè)女人就經(jīng)常咳嗽。雖然保險(xiǎn)公司懷疑這個(gè)女性是不是平時(shí)就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病,但因?yàn)槭w已經(jīng)火化了,查不出更深層的原因,最后保險(xiǎn)公司按意外險(xiǎn)責(zé)任賠錢了。
還有一個(gè)經(jīng)典的案例。約四年前,我國(guó)臺(tái)灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊,嚇得昏倒,送醫(yī)后被宣告不治,家屬隨后申請(qǐng)100萬(wàn)臺(tái)幣意外險(xiǎn)理賠金,遭拒,家屬不服再上訴。最后法院認(rèn)為,由于當(dāng)時(shí)檢方已經(jīng)認(rèn)定男子死者是驚嚇過(guò)度造成心跳加速、心律不整,引發(fā)心臟衰竭死亡,死因?qū)?ldquo;意外死亡”,因此可以確認(rèn)為是被意外嚇?biāo)?,判保險(xiǎn)公司敗訴。 2009年,這個(gè)糾紛終審判決,保險(xiǎn)公司終于付錢,成了全臺(tái)灣第一宗意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)者“被嚇?biāo)蓝@賠”的案例。
該案件后,我們可以發(fā)現(xiàn),其實(shí)這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險(xiǎn)理賠金,最最關(guān)鍵的因素還是在于當(dāng)時(shí)檢方的偵察結(jié)論——“死者系驚嚇過(guò)度而意外死亡”。如果沒(méi)有這份權(quán)威的檢查報(bào)告,最終的判定可能完全相反,家屬可能就得不到法院支持。
因?yàn)?,由于死者僅僅是投保了意外險(xiǎn),而意外險(xiǎn)只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險(xiǎn)人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”,保險(xiǎn)合同中的定義比較嚴(yán)格,通常必須滿足外來(lái)、突發(fā)、意外而非疾病這三要素,其中“突發(fā)”是指事故的發(fā)生與結(jié)果之間具有直接的、瞬間的關(guān)系。該案例中,死者被檢方認(rèn)定為“意外身故”,家屬才有資格最終獲得理賠金。
前述中年女性被辣面嗆死,也是同理。
TIPS:投保前,要先了解清楚這份保險(xiǎn)到底有什么用,都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。
即便是對(duì)于同一事故,因?yàn)閷?duì)事故本身,以及對(duì)引發(fā)事故的直接原因、間接原因等,不同的人會(huì)有不同的看法。因此,到底能不能通過(guò)曾經(jīng)投保過(guò)的某一個(gè)險(xiǎn)種(在有效期內(nèi))獲得理賠,保險(xiǎn)公司和投保方都可能會(huì)有不同的觀念。其實(shí)只有一絲的希望,投保方及其家屬都可以據(jù)理力爭(zhēng)有利于己方的觀點(diǎn),以便獲得理賠金。
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