住院未帶醫(yī)?？?及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)也能報(bào)銷
［編者按］ 【案例】 醫(yī)院的違法違規(guī)行為 參保人為何不敢說“不”? 劉女士是我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，今年2月21日，因查出肝壞死需要做肝移植手術(shù)，第一次住院時(shí)用了醫(yī)?？?。第二次住院做肝移植手術(shù)，醫(yī)院讓其全部自費(fèi)住院，除去肝源的費(fèi)用，其它費(fèi)用花了幾萬(wàn)元。 3月中旬，市醫(yī)療保險(xiǎn)中心在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了該問題，但在與參保人核實(shí)取證的...
【案例】
醫(yī)院的違法違規(guī)行為
參保人為何不敢說“不”?
劉女士是我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，今年2月21日，因查出肝壞死需要做肝移植手術(shù)，第一次住院時(shí)用了醫(yī)?？ā５诙巫≡鹤龈我浦彩中g(shù)，醫(yī)院讓其全部自費(fèi)住院，除去肝源的費(fèi)用，其它費(fèi)用花了幾萬(wàn)元。
3月中旬，市醫(yī)療保險(xiǎn)中心在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了該問題，但在與參保人核實(shí)取證的過程中，劉女士剛開始訴說是醫(yī)院讓其自費(fèi)，但第二天劉女士就找到市醫(yī)保中心，說是自己要求自費(fèi)住院的。
經(jīng)過市醫(yī)保中心多次解釋，劉女士才承認(rèn)是醫(yī)院讓其自費(fèi)，因?yàn)榕伦约赫f實(shí)話后會(huì)給自己后續(xù)的治療帶來麻煩。市醫(yī)保中心按照醫(yī)保政策給劉女士報(bào)銷了相關(guān)費(fèi)用，并對(duì)就診醫(yī)院依法依規(guī)給予了處理。
【提醒】能夠用醫(yī)?？ǖ臅r(shí)候，千萬(wàn)不要被忽悠成自費(fèi)住院。
表哥把醫(yī)保卡借給表弟用
錢沒報(bào)銷反被處罰
今年1月13日，在武漢工作的張先生清明回家掃墓，張先生的堂弟胃炎突發(fā)，到武漢市某三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因?yàn)槠浔淼軈⒓拥氖切滦娃r(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷比例比武漢市的職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低，于是借用了張先生的醫(yī)?？ㄞk理了住院手續(xù)。
住院期間，借用的醫(yī)?？?，被武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心稽查的工作人員發(fā)現(xiàn)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》依法依規(guī)給予了處理，其堂弟也因?yàn)樽≡菏褂玫氖菑埾壬男彰丶液?，新農(nóng)合醫(yī)保也報(bào)不了。
【提醒】醫(yī)保卡住院必須一卡一人，人卡相符，不能借用，否則會(huì)面臨處罰。
住院未帶醫(yī)保卡
及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)也能報(bào)銷
肖先生，今年4月12日晚突發(fā)腦溢血住院，因當(dāng)時(shí)未帶醫(yī)保卡辦理了自費(fèi)住院手續(xù)，4月15號(hào)家屬才找到醫(yī)?？?，遇到這樣的情況，如何辦理住院報(bào)銷手續(xù)?
參保人忘記帶社保卡需要緊急搶救，應(yīng)盡量到定點(diǎn)醫(yī)院救治，緊急救治時(shí)未攜帶社?？o(wú)法辦理醫(yī)保住院登記的，可在就醫(yī)后的3日內(nèi)，帶醫(yī)保卡補(bǔ)辦登記手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)可納入醫(yī)保結(jié)算。
若到非定點(diǎn)醫(yī)院緊急救治，必須在3個(gè)工作日內(nèi)，到市醫(yī)保中心補(bǔ)辦審批手續(xù)，便于醫(yī)保中心及時(shí)查勘。
【提醒】參保人正常繳費(fèi)享有醫(yī)保住院待遇資格期間住院忘記帶醫(yī)?？ǖ?，可在3天內(nèi)攜帶醫(yī)保卡到醫(yī)院補(bǔ)辦住院手續(xù);醫(yī)?？ㄟz失的先辦理掛失手續(xù)(掛失電話：85777500 85799770)，再攜帶身份證或戶口本到醫(yī)院醫(yī)保管理部門辦理無(wú)卡就醫(yī)登記手續(xù)，然后攜帶住院證和身份證到市社會(huì)保障卡管理中心(江漢區(qū)黃孝南路10號(hào))辦理急制卡后用醫(yī)?？ńY(jié)算;醫(yī)院拒絕享有醫(yī)保待遇的參保人持卡就醫(yī)的，參保人可直接向市醫(yī)療保險(xiǎn)中心(市醫(yī)療保險(xiǎn)稽查辦公室)舉報(bào)。
暫停了醫(yī)保繳費(fèi)
結(jié)果吃了啞巴虧
2009年開始，張先生就開始參加我市流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保，因身體狀況一直較好，2013年，張先生暫停了醫(yī)保繳費(fèi)。2014年3月，在一次體檢中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)張先生患有甲狀腺腫瘤，因沒有及時(shí)繳費(fèi)，張先生這才發(fā)現(xiàn)，自己不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷待遇，幾萬(wàn)元的住院費(fèi)用只能全額自己負(fù)擔(dān)。
【提醒】醫(yī)?？ㄈ绻Ｖ估U費(fèi)，一旦患有疾病，就無(wú)法享受報(bào)銷的權(quán)利。
按時(shí)繳費(fèi)
使用醫(yī)?？▌e碰“雷區(qū)”
昨天，武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心稽查科科長(zhǎng)黃星宇提醒市民，使用醫(yī)保卡時(shí)，要按時(shí)繳費(fèi)，守法遵規(guī)，以免使用醫(yī)保卡時(shí)遇到問題。
他說，近幾年來，有很多參保人就因?yàn)闆]有及時(shí)繳費(fèi)不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，給家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，從正常繳費(fèi)的次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在靈活就業(yè)窗口參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
黃星宇說，參保人不要將社保卡轉(zhuǎn)借他人;不要在定點(diǎn)醫(yī)院辦理掛床住院;不要用虛假資料辦理醫(yī)保門診治療重癥(慢性病);不要用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥轉(zhuǎn)賣。因參保人原因造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，參保人也要承擔(dān)法律責(zé)任。
因此，參保人切記再忙也別忘了按時(shí)盡繳費(fèi)義務(wù)，只有盡了繳費(fèi)義務(wù)才能有醫(yī)保待遇，享有權(quán)利。在就醫(yī)時(shí)，主動(dòng)出示醫(yī)保卡，仔細(xì)核對(duì)住院費(fèi)用清單。
如果發(fā)現(xiàn)身邊有分解住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、虛擬住院等騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，可及時(shí)舉報(bào)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)中心(市醫(yī)療保險(xiǎn)稽查辦公室)舉報(bào)電話：59598555 59598380
能用醫(yī)?？ǖ臅r(shí)候，結(jié)果被忽悠成了自費(fèi)。住院忘記帶醫(yī)?？?，是不是就不能補(bǔ)救?
在武漢已經(jīng)存在了12年的社會(huì)保障卡(俗稱“醫(yī)保卡”)，到底應(yīng)該怎么使用，參保人如何看病，應(yīng)享有的醫(yī)療保障權(quán)利有哪些?
昨天，針對(duì)讀者對(duì)醫(yī)?？ǖ睦Щ螅緢?bào)百姓問政專訪了武漢市醫(yī)保中心的相關(guān)負(fù)責(zé)人，給出了權(quán)威解答。
據(jù)該中心信息統(tǒng)計(jì)科科長(zhǎng)張鵬介紹，我市平均每天有11萬(wàn)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)和藥店服務(wù)，每天有2.5 萬(wàn)人享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷待遇。
去年，我市政策范圍內(nèi)費(fèi)用居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例達(dá)到了70%，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例達(dá)到了75 %。
如此重要的醫(yī)?？?，您真的會(huì)正確使用嗎?
【解讀】
持卡人可享哪些
醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院待遇
武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)人涂仁清說：參保人可以持卡在武漢市任何一家兩定機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院)就醫(yī)或購(gòu)藥。
符合住院條件的，住院期間只需負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用(俗稱門檻費(fèi))和按照醫(yī)保政策應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分(甲類、乙類項(xiàng)目應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用)。
定點(diǎn)醫(yī)院使用乙類、自費(fèi)項(xiàng)目必須遵循“無(wú)可替代”、“征得同意”兩個(gè)原則，即：必須是醫(yī)保范圍內(nèi)沒有替代的藥品;必須先征得參保人或家屬的同意。
居民醫(yī)保最高支付額
可達(dá)43萬(wàn)
市醫(yī)療保險(xiǎn)中心居民醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)申晉云說: 參保居民除在一級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院外，在一個(gè)年度內(nèi)二次及以上住院起付線減半，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付額為13萬(wàn)。
從2013年1月1日起，武漢市實(shí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人員不需要出錢，由承保的保險(xiǎn)公司對(duì)一個(gè)年度個(gè)人自付比例費(fèi)用8000元至30000元的賠付50%;30000元至50000元的賠付60%，50000元以上的賠付70%，大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付30萬(wàn)，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)13萬(wàn)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付額為43萬(wàn)。
醫(yī)院的哪些違法行為
可舉報(bào)
參保人在就醫(yī)過程中，如果發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違法違規(guī)行為，可以向市醫(yī)療保險(xiǎn)中心(市醫(yī)療保險(xiǎn)稽查辦公室)舉報(bào)。
這些行為包括：
1、使用乙類、自費(fèi)項(xiàng)目未征得同意填寫《參保人使用乙類、自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》的;
2、降低入院標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)參保人員住院的;
3、向符合享受醫(yī)保待遇的參保人員全額收取住院醫(yī)療費(fèi)的;
4、將一次連續(xù)治療過程分解為二次及以上住院結(jié)算，或?qū)⒖梢栽诒驹?、本科室治療的參保人員在院際之間轉(zhuǎn)院、院內(nèi)科室之間轉(zhuǎn)科，以套取多個(gè)結(jié)算定額的;
5、書寫虛假醫(yī)療文書，為參保人出具虛假醫(yī)療證明辦理門診治療重癥(慢性病)、工傷待遇資格的;
6、為套取醫(yī)保基金對(duì)未實(shí)施住院治療的病人辦理假住院手續(xù)的。
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