甘肅大病保險“放心工程”實現(xiàn)參與各方共贏
［編者按］ 記者從甘肅保監(jiān)局獲悉，大病保險政策已在甘肅所轄定西、慶陽、金昌3個城市實施，估計保費收入1.54億元。大病保險覆蓋面廣、受益群眾多，已受到甘肅省委、省政府的高度重視。 提及大病保險，今年63歲的甘肅定西市城鎮(zhèn)居民益大爺感慨萬分，“政府又給群眾辦了一次好事，讓他少花了錢，希望能多些政策再報些費用。”據(jù)悉，益大爺因冠心病做心臟支架手術(shù)花費了8萬多元，在基本...
記者從甘肅保監(jiān)局獲悉，大病保險政策已在甘肅所轄定西、慶陽、金昌3個城市實施，估計保費收入1.54億元。大病保險覆蓋面廣、受益群眾多，已受到甘肅省委、省政府的高度重視。
提及大病保險，今年63歲的甘肅定西市城鎮(zhèn)居民益大爺感慨萬分，“政府又給群眾辦了一次好事，讓他少花了錢，希望能多些政策再報些費用。”據(jù)悉，益大爺因冠心病做心臟支架手術(shù)花費了8萬多元，在基本醫(yī)保報銷后又拿到大病保險給他報銷的9000多元醫(yī)藥費。
記者采訪甘肅保監(jiān)局有關(guān)人士得知，大病保險政策實施以來，甘肅保監(jiān)局按照中國保監(jiān)會黨委“講政治、顧大局、負責任”的要求，緊扣政策核心，立足監(jiān)管職責，全力將大病保險打造成甘肅惠民工程、放心工程和陽光工程，營造了大病保險發(fā)展的健康環(huán)境。
推動“惠民工程”實現(xiàn)大病保險核心理念
甘肅保監(jiān)局財險處副處長劉永宏在接受記者采訪時說，“甘肅在大病保險惠民工程上采取推動政策"早惠"、落實政策"實惠"、實行政策"普惠"的原則”。在大病保險政策上，甘肅保監(jiān)局全程參與了該省大病保險各類制度性文件的起草制定工作，先后提出約40余條合理化意見或建議，推動甘肅在全國范圍內(nèi)較早地出臺了《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》。方案高起點地確定了省級統(tǒng)籌、全省招標的模式，保障內(nèi)容將零售藥店購藥和門診等8種形式除外的責任全部劃入大病保險報銷范疇，規(guī)范了資金支付和報銷方式，明確了承辦方式和風險機制。
為了控制醫(yī)療費用，讓廣大醫(yī)?；颊呦硎艽蟛”ｋU補貼，甘肅保監(jiān)局在《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》制定中，與相關(guān)職能部門協(xié)商，明確了承辦保險機構(gòu)“按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用”，“與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控”等職責，提高保險機構(gòu)對醫(yī)療費用的監(jiān)督權(quán)，有效控制醫(yī)療機構(gòu)大處方、大檢查等不合理診療行為，從制度層面保證了大病保險實施后，參保群眾確實享受到政策實惠。
為了切實提高參保群眾的實際受益水平，甘肅保監(jiān)局根據(jù)醫(yī)改部門基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，組織轄內(nèi)保險機構(gòu)多次測算論證，與相關(guān)職能部門一起，積極推動甘肅省籌資標準從最初的十幾元提高到30元標準，個人自負部分達到5000元以上的納入大病保險，基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報銷50%;1-2萬元(含2萬元)報銷55%;2-5萬元(含5萬元)報銷60%;5萬元以上報銷65%。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂，報銷比例分段遞增，甘肅大病保險“統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”的做法，起點高、普惠政策性強，使現(xiàn)行政策內(nèi)不同身份群體能夠享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務(wù)。
推動“放心工程”實現(xiàn)參與各方共贏
采訪中記者得知，在大病保險的承保上，甘肅實施推動“放心工程”，真正做到了“讓政府放心、讓群眾放心、讓機構(gòu)放心”。大病保險承保之初，按照職責分工，甘肅保監(jiān)局研究制定了《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦保險機構(gòu)監(jiān)管暫行辦法》，探索建立了《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險基本服務(wù)指引》等，積極與財政、審計等部門協(xié)作，對保險資金的劃轉(zhuǎn)、使用等環(huán)節(jié)予以明確，對人身險機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量測評，從服務(wù)硬件、軟件，全方位提升保險機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，全方位加強對承辦大病保險的保險監(jiān)管，對即時結(jié)報、伴隨服務(wù)、異地就醫(yī)等服務(wù)提出具體要求，讓參保群眾切實放心享受政策。
為了讓保險機構(gòu)放心，甘肅保監(jiān)局積極與有關(guān)部門協(xié)調(diào)政策，按照“保本微利、風險共擔”原則，確定了有利于承辦保險機構(gòu)健康發(fā)展的風險分擔機制，解除了保險機構(gòu)承辦大病保險的后顧之憂。據(jù)了解，目前甘肅大病保險項目的兩家承辦保險機構(gòu)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司和平安養(yǎng)老保險股份有限公司在中標后，積極開展各項準備銜接工作，集中總公司、分公司力量，對2013年前三季度的大病保險理賠案件進行了審核賠付。
目前，人保財險和平安養(yǎng)老險在甘肅機構(gòu)負責人表示，一定要按照監(jiān)管部門要求經(jīng)營管理好大病保險項目，為參保群眾搞好服務(wù)，為保險業(yè)參與社會管理服務(wù)樹立良好形象。
推動“陽光工程”實現(xiàn)大病保險健康發(fā)展
據(jù)了解，為了大病保險穩(wěn)定健康發(fā)展，甘肅保監(jiān)局實施陽光工程，即：曬資質(zhì)、曬成本、曬服務(wù)的辦法。甘肅按照《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》要求，首先對照保險總公司大病保險經(jīng)營資質(zhì)名單，綜合考慮申辦機構(gòu)的合規(guī)經(jīng)營情況和服務(wù)覆蓋能力，最終確定6家保險機構(gòu)具備在甘承辦大病保險資質(zhì)，淘汰率達到45.5%。同時，堅決對違法違規(guī)擾亂市場秩序的非理性競爭行為予以打擊懲處。
其次，甘肅省醫(yī)改辦、組織擬參與保險機構(gòu)分析大病保險運營管理特點，論證大病保險成本、費用發(fā)生項目，公開各機構(gòu)模擬成本測算情況，統(tǒng)一了各方對經(jīng)營大病保險成本認識，引導各方對經(jīng)營管理大病保險項目必要成本費用的合理預期，為大病保險可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
第三，自大病保險政策推動伊始，甘肅保監(jiān)局制定了“5日結(jié)案率”“賠付金支付平均時效”等7項量化指標，提高理賠服務(wù)質(zhì)量。目前，甘肅省人身險機構(gòu)的理賠案件“5日結(jié)案率”達到92.4%，提高近10個百分點;“30日結(jié)案率”接近100%;行業(yè)“賠付金支付平均時效”達到3天，部分保險機構(gòu)甚至達到當天即時賠付，理賠服務(wù)質(zhì)量顯著提高。
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