重疾險是確診理賠還是術(shù)后理賠 要看具體情況
［編者按］ 重大疾病是不是只要確診了就可以向保險公司申請理賠?答案是，不完全如此。保險專家表示，重大疾病的理賠是需要依據(jù)被保險人罹患的病種及病況來判斷的。在太平人壽近日處理的兩起重大疾病理賠中，一例是在術(shù)后提交申請并獲得賠付，而另一例則是確診后即申請理賠，理賠完成時客戶仍在治療中。 第一例山東聊城客戶，于2009年投保太平人壽重大疾病保險。今年初，客戶因冠狀動脈性心臟病，在定點醫(yī)院實施了...
重大疾病是不是只要確診了就可以向保險公司申請理賠?答案是，不完全如此。保險專家表示，重大疾病的理賠是需要依據(jù)被保險人罹患的病種及病況來判斷的。在太平人壽近日處理的兩起重大疾病理賠中，一例是在術(shù)后提交申請并獲得賠付，而另一例則是確診后即申請理賠，理賠完成時客戶仍在治療中。
第一例山東聊城客戶，于2009年投保太平人壽重大疾病保險。今年初，客戶因冠狀動脈性心臟病，在定點醫(yī)院實施了心臟搭橋手術(shù)。術(shù)后，客戶向公司報案，公司理賠人員第一時間前往醫(yī)院探視，并協(xié)助其準(zhǔn)備理賠所需材料。在客戶正式提交理賠申請后6小時，公司即理賠結(jié)案，全額支付理賠款。
無獨有偶，蕪湖一位客戶也在近期申請了重大疾病理賠。該客戶因持續(xù)咳嗽且痰中帶血絲到醫(yī)院就診，檢查后確診為“肺癌”?？蛻艏覍僭诠痉?wù)人員的協(xié)助下，提交了醫(yī)院出具的病情診斷證明等必要材料，并向公司提出理賠申請。太平人壽受理審核后即全額支付了保險理賠款，理賠結(jié)案時，客戶仍在治療過程中。
從以上兩個理賠案例其實不難看出，重大疾病的理賠由于其具有多樣性和復(fù)雜性，不能一概而論，“確診即理賠”，并不適用于所有種類的重大疾病，具體的理賠范疇和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其實在保險產(chǎn)品條款中均有非常明確的說明。
例如上述案例中聊城客戶實施的心臟搭橋手術(shù)。該手術(shù)雖然是因“冠心病”這一疾病引發(fā)，但并不是確診為“冠心病”即可理賠，必須實際實施了心臟搭橋手術(shù)才具備申請理賠的條件。而對于蕪湖客戶而言，保險條款只對惡性腫瘤這一重疾的病種和病況程度做出了具體說明，是否已經(jīng)實施治療，并不構(gòu)成理賠的必要條件。因此，該客戶可以在醫(yī)院出具必要的診斷證明材料后，即向保險公司申請理賠，無須等到實際實施具體治療后再申請理賠。
各家壽險公司對重大疾病的定義，都是遵照2007年4月中國保險行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)來執(zhí)行的，該《規(guī)范》對25種必須涵蓋在重大疾病保險保障范疇內(nèi)的重疾種類和理賠標(biāo)準(zhǔn)，都作出了明確規(guī)定。目前，保險公司所推出的重大疾病保險產(chǎn)品一般在保障范圍上都較《規(guī)范》有所擴(kuò)展，比如太平人壽的“福利健康保障計劃”即提供了50種重大疾病保障，同時還額外設(shè)立了原位癌特別給付。
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