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重疾險(xiǎn)是確診理賠還是術(shù)后理賠要看具體情況

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-05-21 09:36 瀏覽：3565 次

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［編者按］　　重大疾病是不是只要確診了就可以向保險(xiǎn)公司申請理賠?答案是，不完全如此。保險(xiǎn)專家表示，重大疾病的理賠是需要依據(jù)被保險(xiǎn)人罹患的病種及病況來判斷的。在太平人壽近日處理的兩起重大疾病理賠中，一例是在術(shù)后提交申請并獲得賠付，而另一例則是確診后即申請理賠，理賠完成時(shí)客戶仍在治療中。　　第一例山東聊城客戶，于2009年投保太平人壽重大疾病保險(xiǎn)。今年初，客戶因冠狀動(dòng)脈性心臟病，在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施了...

　　重大疾病是不是只要確診了就可以向保險(xiǎn)公司申請理賠?答案是，不完全如此。保險(xiǎn)專家表示，重大疾病的理賠是需要依據(jù)被保險(xiǎn)人罹患的病種及病況來判斷的。在太平人壽近日處理的兩起重大疾病理賠中，一例是在術(shù)后提交申請并獲得賠付，而另一例則是確診后即申請理賠，理賠完成時(shí)客戶仍在治療中。

　　第一例山東聊城客戶，于2009年投保太平人壽重大疾病保險(xiǎn)。今年初，客戶因冠狀動(dòng)脈性心臟病，在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施了心臟搭橋手術(shù)。術(shù)后，客戶向公司報(bào)案，公司理賠人員第一時(shí)間前往醫(yī)院探視，并協(xié)助其準(zhǔn)備理賠所需材料。在客戶正式提交理賠申請后6小時(shí)，公司即理賠結(jié)案，全額支付理賠款。

　　無獨(dú)有偶，蕪湖一位客戶也在近期申請了重大疾病理賠。該客戶因持續(xù)咳嗽且痰中帶血絲到醫(yī)院就診，檢查后確診為“肺癌”?？蛻艏覍僭诠痉?wù)人員的協(xié)助下，提交了醫(yī)院出具的病情診斷證明等必要材料，并向公司提出理賠申請。太平人壽受理審核后即全額支付了保險(xiǎn)理賠款，理賠結(jié)案時(shí)，客戶仍在治療過程中。

　　從以上兩個(gè)理賠案例其實(shí)不難看出，重大疾病的理賠由于其具有多樣性和復(fù)雜性，不能一概而論，“確診即理賠”，并不適用于所有種類的重大疾病，具體的理賠范疇和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)在保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中均有非常明確的說明。

　　例如上述案例中聊城客戶實(shí)施的心臟搭橋手術(shù)。該手術(shù)雖然是因“冠心病”這一疾病引發(fā)，但并不是確診為“冠心病”即可理賠，必須實(shí)際實(shí)施了心臟搭橋手術(shù)才具備申請理賠的條件。而對于蕪湖客戶而言，保險(xiǎn)條款只對惡性腫瘤這一重疾的病種和病況程度做出了具體說明，是否已經(jīng)實(shí)施治療，并不構(gòu)成理賠的必要條件。因此，該客戶可以在醫(yī)院出具必要的診斷證明材料后，即向保險(xiǎn)公司申請理賠，無須等到實(shí)際實(shí)施具體治療后再申請理賠。

　　各家壽險(xiǎn)公司對重大疾病的定義，都是遵照2007年4月中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)來執(zhí)行的，該《規(guī)范》對25種必須涵蓋在重大疾病保險(xiǎn)保障范疇內(nèi)的重疾種類和理賠標(biāo)準(zhǔn)，都作出了明確規(guī)定。目前，保險(xiǎn)公司所推出的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品一般在保障范圍上都較《規(guī)范》有所擴(kuò)展，比如太平人壽的“福利健康保障計(jì)劃”即提供了50種重大疾病保障，同時(shí)還額外設(shè)立了原位癌特別給付。

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