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壽險理賠業(yè)務中有哪些常見的法律糾紛？

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2014-07-01 09:32 瀏覽：3752 次
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［編者按］ 　　保險，顧名思義是為了為人類提供一種保障。人們購買保險特別是人壽險或健康險目的無疑不是為了保平安的，所以保險索賠的問題自然是核心。如果發(fā)生意外，保險不能理賠，那么保險就形同一張廢紙，失去了作用。 　　由于保險公司對于索賠的規(guī)定都比較嚴格，需要達到條件才能順利，所以，我們看看在人壽險索賠中投保人和被保險人應該注意什么問題? 　　人壽保險理賠中應當注意的法律問題 　　一...

　　保險，顧名思義是為了為人類提供一種保障。人們購買保險特別是人壽險或健康險目的無疑不是為了保平安的，所以保險索賠的問題自然是核心。如果發(fā)生意外，保險不能理賠，那么保險就形同一張廢紙，失去了作用。

　　由于保險公司對于索賠的規(guī)定都比較嚴格，需要達到條件才能順利，所以，我們看看在人壽險索賠中投保人和被保險人應該注意什么問題?

　　人壽保險理賠中應當注意的法律問題

　　一、 保險理賠的概念及重要作用：

　　保險理賠是保險人對可能導致保險責任的保險合同約定事故進行核定并作出相應處理的行為。從法律角度講：理賠既是被保險人或受益人獲得人身險保障和實現(xiàn)其保險權益的必經(jīng)途徑，也是保險人履行保險合同義務的具體體現(xiàn),它的依據(jù)是保險合同及保險相關法律、同業(yè)規(guī)定和國際慣例,除此之外，其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。從保險公司的內(nèi)部經(jīng)營管理角度講，保險理賠既是保險業(yè)務處理程序的重要環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保、核保和后續(xù)服務中所存在的問題和管理漏洞。

　　二、 壽險理賠的常規(guī)作業(yè)流程：

　　出險報案、保險公司受理案件=>保險公司立案=>保險公司對理賠材料及事實進行審核=>保險公司作理賠調(diào)查=>保險公司通知受益人或代理人并給付保險金。

　　保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。主動：是指保險人應主動深入現(xiàn)場開展理賠工作;迅速：是指保險人應按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延;準確：是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠;合理：是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。

　　三、 保險理賠的時效：

　　保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視為放棄權利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為 5 年;其他保險的索賠時效一般為 2 年。

　　索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。

　　四、 保險理賠過程中爭議的處理方式：

　　保險合同在履行過程中，雙方當事人因保險責任歸屬、賠償金額的多少發(fā)生爭議，應采用適當方式，公平合理地處理。按照慣例，對保險業(yè)務中發(fā)生的爭議，可采用協(xié)商和解、仲裁和司法訴訟三種方式來處理：

　　1、 協(xié)商和解：

　　在爭議發(fā)生后，雙方應實事求是有誠意的進行磋商，彼此作出讓步，達成雙方都能接受的和解協(xié)議。協(xié)商和解一般有自行和解和第三者主持和解兩種方法。自行和解即沒有第三者介入，雙方當事人直接進行交涉;第三者主持和解即由雙方當事人以外的第三者從中調(diào)停，促使雙方達成和解協(xié)議。

　　2、 仲裁：

　　仲裁是由合同雙方當事人在爭議發(fā)生之前或之后達成書面協(xié)議，愿意把他們之間的爭議交給雙方都同意的第三者進行裁決，仲裁員以裁判者的身份而不是以調(diào)解員的身份對雙方爭議作出裁決。目前，我國對經(jīng)濟合同的爭議實行一裁終局制。仲裁組織作為民間機構，是以第三者或中間人的身份，對雙方當事人之間的糾紛作出公斷，因而沒有采取強制措施的權利，對仲裁裁決的強制執(zhí)行權，屬于人民法院。如果仲裁裁決后，保險人拒不履行裁決，可以向保險人所在地的人民法院的申請強制執(zhí)行。

　　3、 訴訟：

　　訴訟解決保險糾紛，指的是人民法院依法定訴訟程序，對于保險糾紛予以審查，在查明事實，分清責任的基礎上作出判決或裁定。訴訟解決保險糾紛是人民法院的司法活動，其所作出的法律裁判具有國家強制力，當事人必須予以執(zhí)行。

　　五、 壽險理賠業(yè)務中常見的法律糾紛：

　　(一)關于如實告知義務——投保書中筆跡鑒別的重要性。

　　根據(jù)《保險法》第17條的規(guī)定，如實告知義務既是保險人的一項義務，也是投保人和被保險人的一項義務。

　　保險公司應當履行的如實告知義務：

　　保險公司履行如實告知義務主要體現(xiàn)在：通過投保書書面詢問和業(yè)務員口頭詢問的方式向投保人說明了保險條款的內(nèi)容，并就被保險人的有關健康狀況進行了詳細的詢問?！侗ｋU法》第17條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。”告知所體現(xiàn)的是保險公司的最大誠信原則的。

　　從保險實務來看，保險人違反告知義務產(chǎn)生的原因主要集中在業(yè)務員身上，具體有以下三個方面：

　　(1)業(yè)務員對于保險條款中的免責事由未向客戶進行解釋，致使客戶對違反告知所導致的后果不了解。

　　(2)業(yè)務員代填投保書，對投保書中的詢問事項未向客戶進行口頭詢問，并在投保人和被保險人欄進行代簽名;

　　(3)業(yè)務員為了個人業(yè)績在明知客戶患病不符合承保條件的情況下，鼓動客戶投保。

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