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商業(yè)健康險(xiǎn)介入社保 “開門”容易“進(jìn)門”難

來(lái)源：葛翠翠 每日經(jīng)濟(jì)新聞 發(fā)布時(shí)間：2011-04-07 19:22 瀏覽：12793 次
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［編者按］         2009年,中國(guó)開啟新醫(yī)改之路,新醫(yī)改中首次允許商業(yè)健康險(xiǎn)介入社保。社保引入商業(yè)健康險(xiǎn),居民可以享受降低醫(yī)療支出、減少過度醫(yī)療、預(yù)防疾病發(fā)生等諸多優(yōu)惠。1年多后,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),其實(shí)際推行仍然面臨重重阻力,究其根源,在于醫(yī)衛(wèi)體系的利益鏈條并沒有真正改變。 　　看上去很美 　　商業(yè)健康險(xiǎn)是一種預(yù)付費(fèi)的...

        2009年,中國(guó)開啟新醫(yī)改之路,新醫(yī)改中首次允許商業(yè)健康險(xiǎn)介入社保。社保引入商業(yè)健康險(xiǎn),居民可以享受降低醫(yī)療支出、減少過度醫(yī)療、預(yù)防疾病發(fā)生等諸多優(yōu)惠。1年多后,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),其實(shí)際推行仍然面臨重重阻力,究其根源,在于醫(yī)衛(wèi)體系的利益鏈條并沒有真正改變。
　　看上去很美
　　商業(yè)健康險(xiǎn)是一種預(yù)付費(fèi)的醫(yī)療模式,與一般壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)相比,不以風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移為要,而是以風(fēng)險(xiǎn)的管控為主,致力于通過健康教育、健康監(jiān)測(cè)、健康管理來(lái)預(yù)防疾病,減少疾病的發(fā)生,進(jìn)而減少醫(yī)藥費(fèi)用支出。
    事實(shí)上,商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入社保帶來(lái)的好處已經(jīng)得到了充分的論證,并已經(jīng)超出理論的范疇,在現(xiàn)實(shí)推廣中落地生根。以人保健康的“湛江模式”為例,經(jīng)過多年的運(yùn)行和驗(yàn)證,已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)了政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾、專業(yè)保險(xiǎn)公司四方共贏的局面。
　　其中,一個(gè)亮眼的作用即在于遏制居高不下的醫(yī)藥支出,減少過度醫(yī)療。
　　“目前中國(guó)的過度醫(yī)療已經(jīng)達(dá)到一個(gè)非常可怕的程度,”一位業(yè)內(nèi)人士向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者指出。他同時(shí)列示了一組數(shù)據(jù):以CT的陽(yáng)性率為例,西方國(guó)家超過80%,而在中國(guó)只有不到5%。所謂CT陽(yáng)性率是指通過做CT而檢查出陽(yáng)性的比例。這組數(shù)據(jù)意味著,在中國(guó),大部分做CT檢查的人根本沒有必要進(jìn)行如此昂貴的檢查。與此同時(shí),CT本身對(duì)身體的傷害極大。一個(gè)形象的比喻是,做一次CT受到的輻射相當(dāng)于距離爆炸中心1公里的地方所受到的核輻射。這種傷害對(duì)應(yīng)了另一組數(shù)字,在中國(guó),三分之一的病是醫(yī)源性的疾病,即由看病本身所引致。
　　在過度檢查的背后,是各地對(duì)醫(yī)療器械的熱衷。以CT器械為例,一年的CT在用,十年前的CT,二十年的CT也在用。這就好比一條馬路上,同樣是十元錢的起步價(jià),奧迪在跑,夏利在跑,拖拉機(jī)也在跑,都在拼命收費(fèi)。
　　“中國(guó)整體的醫(yī)療導(dǎo)向是治療而不是預(yù)防和控制,某省的慢性病死亡率為86.9%,因病返貧、因病致貧的情況十分嚴(yán)重?！蹦成虡I(yè)健康險(xiǎn)從業(yè)人士指出,商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入社保關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療體系的改變。
　　商業(yè)健康險(xiǎn)介入社保 “傷害”的另一特殊人群是“鄉(xiāng)村醫(yī)生”:醫(yī)藥分開后,鄉(xiāng)村醫(yī)生地位尷尬。與此同時(shí),相應(yīng)的補(bǔ)貼并沒有到位,這批人怎么辦？事實(shí)上,商業(yè)健康險(xiǎn)提供了一種吸收和轉(zhuǎn)型的思路:鄉(xiāng)村醫(yī)生不看病,但可以幫助防病,正好可以將其納入健康險(xiǎn)管理的隊(duì)伍中來(lái),這部分“鄉(xiāng)村醫(yī)生”也能從中獲得一定的收入,得到安置。
　　做起來(lái)很難
　　盡管商業(yè)健康險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)多方共贏,但卻沒有順理成章地做大。根據(jù)保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù),2009年,健康險(xiǎn)原保費(fèi)為573.97億元,較2008年的585.46億元反倒有所下降。而據(jù)保險(xiǎn)界人士測(cè)算,中國(guó)健康險(xiǎn)的潛在市場(chǎng)容量為6000億元人民幣左右。
　　既然已經(jīng)有理論的論證,又有成熟模式在前,為什么難以推廣？
　　對(duì)于其癥結(jié)所在,某專業(yè)健康險(xiǎn)高管一針見血地指出,地方在考量是否引入商業(yè)保險(xiǎn)時(shí),一個(gè)最現(xiàn)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)就是能不能“養(yǎng)人”。該健康險(xiǎn)高管向記者稱,在談判時(shí),某相關(guān)部門人士曾直言,“你說(shuō)的這些好處我都認(rèn)可,但是能不能把我的人養(yǎng)起來(lái),能養(yǎng)起來(lái)我就全力支持,人養(yǎng)不起來(lái)我就不做?！边@些所謂的“人”便是指把持著大量醫(yī)療資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院。
　　他告訴記者,“湛江模式”成功的關(guān)鍵在于政府的支持和推動(dòng)。但在沿海發(fā)達(dá)省市,相關(guān)部門并沒有引入商業(yè)健康險(xiǎn)的熱情,“湛江一類的貧困地區(qū),醫(yī)療建設(shè)不足,希望保險(xiǎn)公司介入去放大保障范圍;而發(fā)達(dá)省市情況則大不相同,這些地區(qū)大額資金很充足,賬戶結(jié)余高,醫(yī)療合作的意愿很弱。社會(huì)利益有時(shí)候要為集團(tuán)和個(gè)人利益讓路。”
　　“’兩會(huì)’就開始提醫(yī)改,轉(zhuǎn)眼一年半過去了。改革就是一場(chǎng)革命,不打破醫(yī)衛(wèi)利益模式,推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入社保領(lǐng)域,怕難以取得進(jìn)展。”上述人士不無(wú)感慨地說(shuō)。
　　在醫(yī)改為商業(yè)健康險(xiǎn)放開之初,中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)系主任郝演蘇教授就曾表示,“醫(yī)改的確提供了發(fā)展機(jī)遇,但商業(yè)健康險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)突破性的發(fā)展,讓人們享受到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的高效保障,仍然面臨諸多難題。如果這些難題得不到有效解決,不論多大的潛在市場(chǎng),都只是掛在墻上的畫餅而已?！币荒甓噙^去了,這個(gè)市場(chǎng)仍然是畫在墻上的餅。

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