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商業(yè)健康險介入社保 “開門”容易“進門”難

來源：葛翠翠 每日經(jīng)濟新聞 發(fā)布時間：2011-04-07 19:22 瀏覽：13035 次
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［編者按］         2009年,中國開啟新醫(yī)改之路,新醫(yī)改中首次允許商業(yè)健康險介入社保。社保引入商業(yè)健康險,居民可以享受降低醫(yī)療支出、減少過度醫(yī)療、預防疾病發(fā)生等諸多優(yōu)惠。1年多后,《每日經(jīng)濟新聞》記者調查發(fā)現(xiàn),其實際推行仍然面臨重重阻力,究其根源,在于醫(yī)衛(wèi)體系的利益鏈條并沒有真正改變。 　　看上去很美 　　商業(yè)健康險是一種預付費的...

        2009年,中國開啟新醫(yī)改之路,新醫(yī)改中首次允許商業(yè)健康險介入社保。社保引入商業(yè)健康險,居民可以享受降低醫(yī)療支出、減少過度醫(yī)療、預防疾病發(fā)生等諸多優(yōu)惠。1年多后,《每日經(jīng)濟新聞》記者調查發(fā)現(xiàn),其實際推行仍然面臨重重阻力,究其根源,在于醫(yī)衛(wèi)體系的利益鏈條并沒有真正改變。
　　看上去很美
　　商業(yè)健康險是一種預付費的醫(yī)療模式,與一般壽險和財險相比,不以風險轉移為要,而是以風險的管控為主,致力于通過健康教育、健康監(jiān)測、健康管理來預防疾病,減少疾病的發(fā)生,進而減少醫(yī)藥費用支出。
    事實上,商業(yè)健康保險進入社保帶來的好處已經(jīng)得到了充分的論證,并已經(jīng)超出理論的范疇,在現(xiàn)實推廣中落地生根。以人保健康的“湛江模式”為例,經(jīng)過多年的運行和驗證,已經(jīng)完全實現(xiàn)了政府、醫(yī)療機構、參保群眾、專業(yè)保險公司四方共贏的局面。
　　其中,一個亮眼的作用即在于遏制居高不下的醫(yī)藥支出,減少過度醫(yī)療。
　　“目前中國的過度醫(yī)療已經(jīng)達到一個非?？膳碌某潭?”一位業(yè)內人士向《每日經(jīng)濟新聞》記者指出。他同時列示了一組數(shù)據(jù):以CT的陽性率為例,西方國家超過80%,而在中國只有不到5%。所謂CT陽性率是指通過做CT而檢查出陽性的比例。這組數(shù)據(jù)意味著,在中國,大部分做CT檢查的人根本沒有必要進行如此昂貴的檢查。與此同時,CT本身對身體的傷害極大。一個形象的比喻是,做一次CT受到的輻射相當于距離爆炸中心1公里的地方所受到的核輻射。這種傷害對應了另一組數(shù)字,在中國,三分之一的病是醫(yī)源性的疾病,即由看病本身所引致。
　　在過度檢查的背后,是各地對醫(yī)療器械的熱衷。以CT器械為例,一年的CT在用,十年前的CT,二十年的CT也在用。這就好比一條馬路上,同樣是十元錢的起步價,奧迪在跑,夏利在跑,拖拉機也在跑,都在拼命收費。
　　“中國整體的醫(yī)療導向是治療而不是預防和控制,某省的慢性病死亡率為86.9%,因病返貧、因病致貧的情況十分嚴重?！蹦成虡I(yè)健康險從業(yè)人士指出,商業(yè)健康險進入社保關系到整個醫(yī)療體系的改變。
　　商業(yè)健康險介入社保 “傷害”的另一特殊人群是“鄉(xiāng)村醫(yī)生”:醫(yī)藥分開后,鄉(xiāng)村醫(yī)生地位尷尬。與此同時,相應的補貼并沒有到位,這批人怎么辦？事實上,商業(yè)健康險提供了一種吸收和轉型的思路:鄉(xiāng)村醫(yī)生不看病,但可以幫助防病,正好可以將其納入健康險管理的隊伍中來,這部分“鄉(xiāng)村醫(yī)生”也能從中獲得一定的收入,得到安置。
　　做起來很難
　　盡管商業(yè)健康險可以實現(xiàn)多方共贏,但卻沒有順理成章地做大。根據(jù)保監(jiān)會數(shù)據(jù),2009年,健康險原保費為573.97億元,較2008年的585.46億元反倒有所下降。而據(jù)保險界人士測算,中國健康險的潛在市場容量為6000億元人民幣左右。
　　既然已經(jīng)有理論的論證,又有成熟模式在前,為什么難以推廣？
　　對于其癥結所在,某專業(yè)健康險高管一針見血地指出,地方在考量是否引入商業(yè)保險時,一個最現(xiàn)實的標準就是能不能“養(yǎng)人”。該健康險高管向記者稱,在談判時,某相關部門人士曾直言,“你說的這些好處我都認可,但是能不能把我的人養(yǎng)起來,能養(yǎng)起來我就全力支持,人養(yǎng)不起來我就不做?！边@些所謂的“人”便是指把持著大量醫(yī)療資源的醫(yī)療機構,尤其是二級、三級醫(yī)院。
　　他告訴記者,“湛江模式”成功的關鍵在于政府的支持和推動。但在沿海發(fā)達省市,相關部門并沒有引入商業(yè)健康險的熱情,“湛江一類的貧困地區(qū),醫(yī)療建設不足,希望保險公司介入去放大保障范圍;而發(fā)達省市情況則大不相同,這些地區(qū)大額資金很充足,賬戶結余高,醫(yī)療合作的意愿很弱。社會利益有時候要為集團和個人利益讓路?！?
　　“’兩會’就開始提醫(yī)改,轉眼一年半過去了。改革就是一場革命,不打破醫(yī)衛(wèi)利益模式,推進商業(yè)健康險進入社保領域,怕難以取得進展?！鄙鲜鋈耸坎粺o感慨地說。
　　在醫(yī)改為商業(yè)健康險放開之初,中央財經(jīng)大學保險系主任郝演蘇教授就曾表示,“醫(yī)改的確提供了發(fā)展機遇,但商業(yè)健康險要實現(xiàn)突破性的發(fā)展,讓人們享受到商業(yè)醫(yī)療保險提供的高效保障,仍然面臨諸多難題。如果這些難題得不到有效解決,不論多大的潛在市場,都只是掛在墻上的畫餅而已?！币荒甓噙^去了,這個市場仍然是畫在墻上的餅。

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