“要拿保險金,非要開胸開腹才行!”———據(jù)媒體報道,上周,廣州市民彭女士因選擇了一種更加先進的手術(shù)方式,沒有按保單規(guī)定的“開胸”就完成了主動脈手術(shù),為此,保險公司拒絕了其理賠請求。
事實上,像彭女士這樣因“不按規(guī)定”被保險公司拒賠的情況并非個例。有調(diào)查顯示,以重大疾病保險為代表的醫(yī)療保險,既是最受客戶熱衷的險種,也是最容易發(fā)生理賠歧義和糾紛的險種。
為此,保險專家提醒:投保
重疾險,你應(yīng)該了解“四件事”。
A 不是所有重病都能賠
“重大疾病險應(yīng)該就是包含了所有的重大疾病吧?是不是只要得了重病都能保?”很多人一聽是重疾險,就以為是重病都能保,其實不然。
“首先,可獲得重疾險賠付的疾病有著嚴格的病種限制。”保險專家告訴成都商報記者,目前各家保險公司對重大疾病保險都有限定的病種,不同的保險,在具體的可承保病種、手術(shù)類型上還有所區(qū)別,有的公司可進行賠付的病種為十余種,有的公司則可能多達40多種。
“另外,即便不幸患上保單上包含的重疾,也不一定能順利拿到賠付。”保險專家解釋說,在重大疾病險的保單中,各家保險公司還明確規(guī)定或者限制了保障范圍。
“以急性或亞急性重癥肝炎為例,”保險專家說,“按照目前各家保險公司的理賠要求,患者在經(jīng)過確診患上了該病后,還必須同時滿足‘重度黃疸或黃疸速度加重’、‘肝性腦病’、‘B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮’和‘肝功能指標進行性惡化’這四個條件后,才能通過保險公司獲得理賠。“缺少其中任何一個條件,都有可能因‘條件不符’而遭拒賠。”
B 承保險種并非越多越好
或許很多人都有這樣的想法:既然保險公司對可承保的疾病有諸多限制,那是不是選擇險種多的重大疾病保險比較好呢?同樣地,并非如此。
市民周女士上周準備購買一款重大疾病保險,為防止選擇不當(dāng),周女士特意找了一位醫(yī)生朋友來幫她看保單上規(guī)定的40種疾病種類是否合理。這不看不要緊,一看就看出了問題。
醫(yī)生朋友告訴周女士,這份保單看似可承保的疾病有40種,但仔細一研究就會發(fā)現(xiàn),里面很多疾病其實是屬于同一種類型的,“比如肺癌、胃癌等,其實都屬于惡性腫瘤,但這個保單卻把惡性腫瘤分拆到了各個病變器官,也就是把一個病種衍生成為了數(shù)種可承保疾病。”
不僅如此,這份擁有40種可承保疾病的保單,還存在部分疾病毫無承保意義的問題。醫(yī)生指著周女士保單上的“象皮病”說,這種病是一種由絲蟲引起的亞熱帶及熱帶慢性人體寄生蟲病,具有非常強的地域性,從發(fā)病歷史上看,一般都發(fā)生在熱帶地區(qū),幾乎不可能發(fā)生在國內(nèi),因此保單承保這種病是沒什么意義的。
保險專家表示,有些時候,花樣繁多的保障范圍其實是保險公司在玩文字游戲。例如,有些險種保障數(shù)十種大病,但將病種進行相關(guān)細化后,與只保十多類大病但未對具體病種進行細化的險種,實際保障范圍差距不大。
C 不按“規(guī)定”治病或被拒賠
生了重病去醫(yī)院,不是得按醫(yī)生的要求吃藥治療嗎?怎么還得按照保險公司的規(guī)定來治???
沒錯!如果不幸患上了保單上包含的重疾,投保人就得按照保單上要求的治療方法和理賠規(guī)定就醫(yī),如“不按規(guī)矩”辦事,理賠申請很可能遭拒。
成都市民楊先生就遇到過這樣的事。兩年前,楊先生被檢查出胃癌早期,經(jīng)過一年多的積極治療,病情得到有效控制。但當(dāng)他拿著重疾險保單向保險公司理賠時,卻被一口回絕,原因是“實際治療方式與保單規(guī)定方式不符”。
原來,當(dāng)初為了確診病情,楊先生接受醫(yī)生的建議,做了組織涂片檢查和穿刺活檢,但保險公司卻指出,按照保單的規(guī)定“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果均不作為病理依據(jù)”,如果楊先生想要拿到賠償,在治療時只能采用“切樣檢查”的方式。楊先生無奈地說,“醫(yī)生告訴我,切樣檢查一般都針對晚期癌癥的確診,對于我們這種早期癌癥,是極不實用的。”
記者在采訪中也留意到,在多家保險公司的重疾險保單里,至少有7項疾病對患病天數(shù)有明確要求,其中,終末期腎病至少要進行90天的規(guī)律性透析治療或移植手術(shù)、腦炎或腦膜炎后遺癥至少需要確診180天后才有資格申請理賠,而有的疾病卻只需要確診幾天之后就能賠。
保險專家透露,重疾險在診斷方法和治療方法上有很多限制,光得了合同規(guī)定的病是不行的,還得按它們(指保險公司)的“要求”來診斷和治療,否則可能被拒賠。
D “終身險”不一定管終身
在大家通常的概念里,管終身的重疾險就意味著保障會一直持續(xù)到生命結(jié)束的那一天。但事實果真如此嗎?所有的終身險就真的能管終身嗎?答案是:不一定!
保險專家在接受記者采訪時透露,他曾在一款終身型重大疾病險的保單里看到了這樣一條規(guī)定:“部分疾病保障至65歲”,在詳細查閱了“部分疾病”的范圍后,保險專家發(fā)現(xiàn)“老年癡呆”赫然在列。
“這就有點不合理了”,保險專家表示,隨著生活品質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)的提高,老年人罹患老年癡呆的年齡在逐年增大,現(xiàn)在很多70多歲的老人都非常健康,如果老年病只保障至65歲,明顯跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度以及老年群體的實際健康水平了。
保險專家指出,其實目前市面上的很多終身型重疾險產(chǎn)品都在部分疾病上約定了保障年限,因此實際能延續(xù)至終身的保障功能微乎其微。
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