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既往癥如何定義？既往癥對(duì)買(mǎi)保險(xiǎn)和理賠有什么影響？

來(lái)源：中民 發(fā)布時(shí)間：2018-08-08 00:00 瀏覽：13157 次
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［編者按］ 既往癥，顧名思義是以往已經(jīng)存在的疾病。這個(gè)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)名詞，除了健康告知會(huì)涉及，也會(huì)出現(xiàn)在保險(xiǎn)條款中。

在購(gòu)買(mǎi)涉及人身健康或壽命的保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，需要填寫(xiě)一份健康告知問(wèn)卷，如實(shí)告知被保人的健康狀況，而后保險(xiǎn)公司視情況判斷是否接受投?；蛘咭允裁捶绞浇邮芡侗?。這里，填寫(xiě)健康告知的目的就是識(shí)別被保險(xiǎn)人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)之前是否患有保障內(nèi)容所包含的疾病，或者存在影響患病的身體異常，也就涉及到了既往癥。

 

既往癥，顧名思義是以往已經(jīng)存在的疾病。這個(gè)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)名詞，除了健康告知會(huì)涉及，也會(huì)出現(xiàn)在保險(xiǎn)條款中?；蛟S不少人有聽(tīng)聞過(guò)，卻不是很熟悉，今天小編從以下幾方面和大家聊聊既往癥：

 

1、什么是既往癥

2、既往癥對(duì)投保、理賠有什么影響

3、患有既往癥可以買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)嗎


一、什么是既往癥

 

既往癥，一般是指投保前已經(jīng)罹患的已知或應(yīng)該知道的疾病或癥狀，有3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：

 

（1）投保前，醫(yī)生已有明確診斷，且長(zhǎng)期治療未間斷；

（2）投保前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；

（3）投保前已發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。

 

舉個(gè)例子，如果在投保前已經(jīng)患有高血壓，并且需長(zhǎng)期服藥穩(wěn)定，那么這種情況就是既往癥；如果投保前患有感冒、發(fā)燒、急性腸胃炎等急性且短期可完全治愈的疾病，則不屬于既往癥，但在投保前已患有并因此在保險(xiǎn)期內(nèi)復(fù)診的，因?yàn)椴辉诒Ｕ掀陂g內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司不予賠付。


二、既往癥有什么影響

 

保險(xiǎn)保障的是投保后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而既往癥是投保前已知或應(yīng)知的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)投保、理賠都有一定影響。

 

對(duì)投保的影響

 

對(duì)于可能影響保險(xiǎn)公司承保決定的既往癥，通常會(huì)在健康告知中明確列出。特別注意健康告知中對(duì)“目前或過(guò)往罹患疾病、癥狀、健康檢查結(jié)果異常”的詢(xún)問(wèn)，如實(shí)告知被保人的健康狀況。


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（例：平安e生保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)健康告知）

 

如不滿(mǎn)足健康告知，可以提交相關(guān)體檢報(bào)告、病歷等資料進(jìn)行人工核保審核，或者選擇智能核保產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司會(huì)評(píng)估既往癥對(duì)保障責(zé)任的影響，做出正常承保、除外承保、延期承保、加費(fèi)承保、拒保等決定。

 

患有既往癥未必能通過(guò)健康告知，但不宜存在僥幸心理，如實(shí)告知相關(guān)狀況，仍有可能實(shí)現(xiàn)承保。

 

對(duì)理賠的影響

 

對(duì)于健康告知未詢(xún)問(wèn)的異常情況，通常視為符合健康告知，可參與投保，但是有的產(chǎn)品會(huì)在保險(xiǎn)條款或保單特別約定中明確既往癥屬于責(zé)任免除范圍。投保前已患有既往癥，并在保障期間內(nèi)確診或治療的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)該疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，但其他投保前未知的疾病仍可正常保障。

 

以好醫(yī)保?長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)為例，健康告知相對(duì)寬松，僅詢(xún)問(wèn)主要重大疾病、慢性病，常見(jiàn)的甲狀腺、乳腺疾病等沒(méi)有涉及。再看看保險(xiǎn)條款，明確約定“被保險(xiǎn)人在首次或非連續(xù)投保時(shí)未如實(shí)告知的既往癥及在本合同首次或非連續(xù)投保保單簽發(fā)日前24個(gè)月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病”屬于責(zé)任免除范圍內(nèi)，并且將既往癥釋義為“投保前已患的、被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病和癥狀”。

 

舉個(gè)例子，A先生投保前已患有甲狀腺結(jié)節(jié)，因好醫(yī)保沒(méi)有相關(guān)健康告知要求，符合健康告知并完成投保，半年后不幸確診甲狀腺癌，這種情況屬于未如實(shí)告知的既往癥，對(duì)于甲狀腺疾病治療的相關(guān)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。



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（例：好醫(yī)保?長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)健康告知及保險(xiǎn)條款）

 

除了健康告知會(huì)設(shè)置既往癥投保限制外，還需要留意責(zé)任免除條款和保單特約中是否約定不保障既往癥。如有相關(guān)約定，則既往疾病或癥狀引起的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、保險(xiǎn)金額給付將不予理賠。


三、患有既往癥可以買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)嗎

 

首先，對(duì)于患有既往癥的非標(biāo)準(zhǔn)健康人群，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是非常必要的。醫(yī)保是一項(xiàng)補(bǔ)償參保人因疾病、意外造成經(jīng)濟(jì)損失的社會(huì)保險(xiǎn)制度，無(wú)論是否患有疾病，都可以參保且不影響醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

 

一般商業(yè)健康險(xiǎn)

 

如果是在線(xiàn)下購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)者，在不滿(mǎn)足健康告知的情況下，可以將病歷、近期體檢報(bào)告等資料給到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)理，并提交給保險(xiǎn)公司進(jìn)行人工核保審核。

 

如果是通過(guò)線(xiàn)上渠道購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)者，可以選擇支持線(xiàn)上智能核保的產(chǎn)品。例如中民上的安聯(lián)臻愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療、平安e生保、復(fù)星聯(lián)合康樂(lè)一生重大疾病保險(xiǎn)、弘康哆啦A保重大疾病保險(xiǎn)等，當(dāng)被保人不滿(mǎn)足健康告知時(shí)，可以通過(guò)智能核保來(lái)告知一些具體情況，從而獲得承保的機(jī)會(huì)。

 

如果所罹患的既往癥未在健康告知中提及，通常情況下可投保，但很可能在責(zé)任免除條款中約定除外既往癥。建議如實(shí)告知身體異常情況，減少后續(xù)可能導(dǎo)致的理賠爭(zhēng)議。

 

可承保慢性病的商業(yè)健康險(xiǎn)——防癌險(xiǎn)

 

防癌險(xiǎn)僅保障惡性腫瘤，與惡性腫瘤無(wú)直接關(guān)系的一些慢性病，如高血壓、高血脂、高血糖、心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病等，一般不影響患者的正常投保。

 

以中民上的安心“安享一生”癌癥醫(yī)療險(xiǎn)為例，健康告知較一般重疾險(xiǎn)簡(jiǎn)單，除詢(xún)問(wèn)癌癥及相關(guān)癥狀外，不涉及常見(jiàn)慢性病。并且，保險(xiǎn)公司明確表示高血壓、高血脂、高血糖、心腦血管、糖尿病、風(fēng)濕病患者可投保。

 

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（例：“安享一生”癌癥醫(yī)療險(xiǎn)健康告知）

 

稅優(yōu)健康險(xiǎn)

 

如果以上兩種方式都不能滿(mǎn)足投保，那么可以選擇稅優(yōu)健康險(xiǎn)。

 

納稅人在購(gòu)買(mǎi)稅優(yōu)健康險(xiǎn)后，可以按照2400元/年（即200元/月）的限額，對(duì)個(gè)人應(yīng)繳納的個(gè)稅金額予以稅前扣除，相當(dāng)于用較低的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)稅收優(yōu)惠和民生保障。主要保障的是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，另外設(shè)置個(gè)人萬(wàn)能賬戶(hù)，用于退休后購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)或補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用支出。

 

稅優(yōu)健康險(xiǎn)最大的優(yōu)勢(shì)是可以帶病投保，并且保證續(xù)保，但首次帶病投保的，保險(xiǎn)公司可以適當(dāng)降低保險(xiǎn)金額。以上內(nèi)容，在保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》中有規(guī)定。


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寫(xiě)在最后：隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性增大，購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)就越困難。小編建議購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)要趁早，盡量在身體狀況良好的情況下配置保障。如果已存在既往癥，投保前應(yīng)如實(shí)告知健康異常情況，減少后續(xù)理賠糾紛。

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