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商業(yè)醫(yī)療險理賠難不難？有哪些注意事項？其實是這7個因素在影響

來源：中民 發(fā)布時間：2018-08-06 00:00 瀏覽：3561 次
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［編者按］ 隨著人們保險意識的增強，越來越多的人開始關(guān)注醫(yī)療險。醫(yī)療險，主要是用來覆蓋疾病或意外導(dǎo)致的住院相關(guān)的費用，彌補了社保對于報銷比例、藥品等方面的諸多限制。自然而然，醫(yī)療險也逐步變成理賠最多的險種之一，理賠又是客戶最能直觀體驗保險公司服務(wù)的環(huán)節(jié)，也直接影響了客戶對保險公司的看法。

隨著人們保險意識的增強，越來越多的人開始關(guān)注醫(yī)療險。醫(yī)療險，主要是用來覆蓋疾病或意外導(dǎo)致的住院相關(guān)的費用，彌補了社保對于報銷比例、藥品等方面的諸多限制。自然而然，醫(yī)療險也逐步變成理賠最多的險種之一，理賠又是客戶最能直觀體驗保險公司服務(wù)的環(huán)節(jié)，也直接影響了客戶對保險公司的看法。

 

A客戶買了泰康在線“住院寶”必備版（0-49周歲），因喘息性支氣管炎住院住院9天，累計花費8141.61元，在扣除醫(yī)保報銷、自費部分，100元免賠額后，醫(yī)療費用賠付3499.85元，津貼900元，累計賠付4399.85元。

 

B客戶投保平安e生保百萬醫(yī)療，騎電動車摔倒導(dǎo)致鎖骨骨折住院多日，花費9421.6元，最終賠付金額為0元，未達1萬免賠額。

 

C客戶2017年3月份投保了平安e生保，2018年2月被診斷為急性非淋巴細(xì)胞白血病，該保單年度賠付90797.27元。被保險人后續(xù)化療仍有費用需報銷，e生保正常續(xù)保。續(xù)保年度目前已賠付38429.19元。

 

從上面三個案例不難看出，產(chǎn)品不同，免賠額、賠付比例、醫(yī)療范圍等方面自然不同，帶來的理賠效果也不一樣。關(guān)于醫(yī)療險理賠后是否還能續(xù)保的問題，在此也說明一下，像百萬醫(yī)療連續(xù)投保時保險公司一般不會因為被保險人個人身體狀況或使用保險情況而不接受投保或單獨調(diào)整保費；普通醫(yī)療如A客戶投保的住院保，理賠后則往往不能續(xù)保，因為需要重新填寫健康告知。

 

言歸正傳，今天小編從以下兩方面和大家聊聊影響醫(yī)療險理賠的因素。

 

顯性因素：等待期、免賠額、醫(yī)療范圍、賠付比例、醫(yī)院要求

隱形因素：病歷書寫、責(zé)任免除

 

一、顯性因素

 

顯性，就是指在保險合同、條款中清晰列明，有具體數(shù)字或約定能直觀感受到的。如：


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商業(yè)醫(yī)療險理賠難不難？有哪些注意事項？其實是這7個因素在影響

 

1、等待期

 

在保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。疾病醫(yī)療的等待期有30天、60天、90天不等，意外醫(yī)療無等待期。建議投保產(chǎn)品是等待期越短越好。

 

2、免賠額

 

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，被保險人自行承擔(dān)損失，保險人不負(fù)責(zé)賠償?shù)念~度。如案例A客戶投保的產(chǎn)品免賠額為100元，B客戶的免賠額1萬。投保前可根據(jù)自身情況選擇高免賠還是低免賠產(chǎn)品，以免在理賠時影響心態(tài)。

 

3、醫(yī)療范圍

 

商業(yè)醫(yī)療險理賠難不難？有哪些注意事項？其實是這7個因素在影響

一般的醫(yī)療險醫(yī)療范圍大都需符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍，社保范圍外的自費項目是不保的，但是遇到大病時，往往社保外的自費藥會比社保內(nèi)的更加有效果，比如治療癌癥的靶向藥。應(yīng)運而生的百萬醫(yī)療解決了這一問題，這類大都不限社保目錄，自費藥/進口藥全可報，不限疾病種類，不限治療手段，覆蓋面廣。如果經(jīng)濟充裕，兩類產(chǎn)品可以一起購買，彌補百萬醫(yī)療高免賠的缺點。

 

4、賠付比例

 

給付比例條款在費用報銷型保險中比較常見，它要求被保險人和保險公司按一定的比例共同承擔(dān)醫(yī)療費用損失，醫(yī)療險種常見的有兩種：

 

1）固定給付比例，就如截圖中，疾病住院醫(yī)療有社?；蚱渌緩揭勋@得補償?shù)?，?/span>100%比例，而未獲得補償?shù)?，則按70%；

 

2）累進給付比例，即將醫(yī)療費用分成幾段，支出費用越大，給付比例越高，比如醫(yī)療費500-1000元，按50%給付；醫(yī)療費1000-5000元，按60%給付；醫(yī)療費5000-10000元，按70%給付.....

 

5、醫(yī)院要求

 

不同等級醫(yī)療機構(gòu)、不同醫(yī)療部分的醫(yī)療水平有所區(qū)別，產(chǎn)生的醫(yī)療費用也自然不同。保險公司通常要求在二級及二級以上公立醫(yī)院就診，部分保險公司對于非條款約定的二級及二級以上公立醫(yī)院就診的情況，意外可限出險24小時之內(nèi)的急診處理，但實際還是以保險公司回復(fù)為準(zhǔn)。

 

二、隱形因素

 

隱形因素是指在理賠實際操作中，往往會被忽視，但又會對理賠結(jié)果起至關(guān)重要的因素，如：

 

1、病歷書寫

 

病歷在理賠時，是必不可少的重要材料，如果病歷有問題，不嚴(yán)重的話需要補充證明材料，費時費力；嚴(yán)重的話可能就是被保險公司拒付。

 

小編之前有遇到一個客戶因為病歷上寫高血壓病史多年導(dǎo)致拒賠，原因是高血壓史未如實告知，不符合投保健康告知。客戶覺得委屈，表示在醫(yī)生詢問是否有高血壓時，自己只是說平常情緒較容易激動，有時會高一些，結(jié)果醫(yī)生就在病歷上寫既往史高血壓數(shù)年。于是后續(xù)又要去找醫(yī)生修改病歷，其中麻煩程度不必言說。

 

因此在就醫(yī)時，需留意醫(yī)生所寫的病歷。1）如果不確定是否存在“先天性”、“慢性病”、“長期患有”等疾病，請不要隨便給醫(yī)生肯定的回復(fù)；2）由意外事故造成的，需將意外是由寫進病歷；3）病歷中的個人基本信息是否正確；4）病歷中的就診日期是否與收費票據(jù)中的日期一致。

 

2、責(zé)任免除

 

責(zé)任免除是保險人對某些風(fēng)險造成的損失補償不承擔(dān)賠償保險金的情況。通常投保前未愈疾病、先天性疾病、分娩、康復(fù)治療等都在疾病醫(yī)療的免除范圍內(nèi)，即使是健康告知中沒有詢問到的既往癥，若因該既往癥治療而支出醫(yī)療費用的，保險公司也是不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。

 

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商業(yè)醫(yī)療險理賠難不難？有哪些注意事項？其實是這7個因素在影響。

 

聽完小編說這么多，是不是對醫(yī)療險的理賠豁然開朗呢，當(dāng)然小編希望大家都平平安安，健健康康，但真的需要理賠時，中民的理賠同事都會盡自己最大努力協(xié)助每一位客戶進行賠付，為每一位客戶提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

 

如果想了解更多保險產(chǎn)品和保險理賠注意事項，歡迎登陸中民，體驗中民智能推薦，了解更多保險知識、定制個性化保障方案。

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