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蘇州職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診就醫(yī)

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［編者按］ 1.在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用;

　　一、門(mén)診費(fèi)用范圍

　　1.在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用;

　　2.在本市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購(gòu)買(mǎi)處方藥的費(fèi)用。

　　二、就醫(yī)程序

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員持《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

　　三、結(jié)付辦法

　　1.符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用(不含門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用)先從個(gè)人賬戶中支付。個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度(每年4月至次年3月)內(nèi)，在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、“協(xié)保”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同)個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)(在職職工2500元、退休人員3000元)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，其中：在市區(qū)B級(jí)及以上定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門(mén)診部(所)、單位衛(wèi)生所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按在職職工80%、退休人員90%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;在市區(qū)其他B級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付。

　　2.辦妥相應(yīng)診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)后發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付。門(mén)診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)藥物治療、血友病藥物治療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入手術(shù)、家庭病床。

　　3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過(guò)6000元且上述醫(yī)療費(fèi)用中有自費(fèi)費(fèi)用的，自費(fèi)部分直接自動(dòng)從個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額6000元以上部分中支付。

　　四、注意事項(xiàng)

　　1.參保人員門(mén)診就醫(yī)配藥時(shí)，不論醫(yī)保個(gè)人賬戶金額是否用完，都必須攜帶《社會(huì)保險(xiǎn)卡》等就醫(yī)證卡，通過(guò)劃卡記錄本人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和累計(jì)情況，以免影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等待遇的享受。

　　2.除上述規(guī)定以外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助(公惠)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按80%的比例補(bǔ)助;經(jīng)批準(zhǔn)享受惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，每一結(jié)算年度在2000元以上的自負(fù)部分還可由醫(yī)療救助資金按70%的比例補(bǔ)助。

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