潮州申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇須知
［編者按］ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“繳費(fèi)與待遇掛鉤、不繳費(fèi)不享受”。凡按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其所屬的被保險(xiǎn)人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)的，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
一、享受的條件
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“繳費(fèi)與待遇掛鉤、不繳費(fèi)不享受”。凡按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其所屬的被保險(xiǎn)人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)的，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、享受的程序
(一)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，須憑《潮州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》 (或IC卡)和身份證及醫(yī)師開出的入院通知書到醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)登記，然后到住院辦理處辦理住院手續(xù)并交押金。其醫(yī)藥費(fèi)用采取記帳方式，由社保局與醫(yī)院結(jié)算。
(二)被保險(xiǎn)人住院后確需轉(zhuǎn)院的：
由病人家屬(或單位)填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)主診醫(yī)生出具證明并經(jīng)病人所在科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，并報(bào)社保局審核同意后，方可轉(zhuǎn)院。其醫(yī)療費(fèi)用先由被保險(xiǎn)人墊付，憑醫(yī)院的病情資料(詳細(xì)清單)到社保局報(bào)銷。
(三)被保險(xiǎn)人因急病不能到定點(diǎn)醫(yī)院就診的：可就近在公立醫(yī)院臨時(shí)急診，但應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)報(bào)告社保局，其醫(yī)療費(fèi)用先由被保險(xiǎn)人墊付，憑單位證明、疾病證明書、急診病歷及處方、醫(yī)藥費(fèi)收款憑證等到社保局報(bào)銷。
(四)被保險(xiǎn)人市外住院的(限于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))： 由被保險(xiǎn)人所在單位提出書面申請(qǐng)，經(jīng)社保局審核同意，其醫(yī)療費(fèi)用先由被保險(xiǎn)人墊付，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的疾病證明和病情資料(詳細(xì)清單)到社保局報(bào)銷。社保局按本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。(五)被保險(xiǎn)人在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院住院的：由被保險(xiǎn)人所在單位提出書面申請(qǐng)，經(jīng)社保局審核同意，其醫(yī)療費(fèi)用先由被保險(xiǎn)人墊付，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的疾病證明和病情資料(詳細(xì)清單)到社保局報(bào)銷。
(六)被保險(xiǎn)人出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：先由被保險(xiǎn)人墊付，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的病情資料(詳細(xì)清單)到社保局審核報(bào)銷。社保局
按本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，達(dá)不到定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
(七)申請(qǐng)門診特殊病種治療的：
由被保險(xiǎn)人所在單位提出書面申請(qǐng)并提供縣級(jí)以上醫(yī)院的疾病證明，報(bào)社保局審核同意。就診時(shí)需告知接診醫(yī)生：本人為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人;并要求醫(yī)生提供處方附件及明細(xì)。結(jié)算方式為：每年度(當(dāng)年7月至次年6月)繳一次起付點(diǎn)，按三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用的比例結(jié)算;醫(yī)療費(fèi)由參保人先墊付，每半年到社保局結(jié)算一次.
三、享受的待遇。
(一)基本醫(yī)療范圍按國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門聯(lián)合制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》及本省、市制定的有關(guān)辦法確定。
(二)被保險(xiǎn)人憑社保局發(fā)給的《潮州市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《潮州市醫(yī)療保險(xiǎn)病歷處方本》和IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店就診、購(gòu)藥。
(三)被保險(xiǎn)人門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分在個(gè)人帳戶中支付，憑IC卡結(jié)算，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)不足部分由個(gè)人自付。
(四)被保險(xiǎn)人患病住院的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)(類)別確定：最高支付限額為參保人上年度繳費(fèi)工資的4倍。被保險(xiǎn)人每次住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，根據(jù)人員類別和就診醫(yī)院的級(jí)(類)別，按以下比例支付：在一級(jí)(類)醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%;退休人員個(gè)人支付15%，統(tǒng)籌基金支付85%。在二級(jí)(類)醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%;退休人員個(gè)人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。在三級(jí)類)醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;退休人員個(gè)人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%。被保險(xiǎn)人多次住院的。年累計(jì)超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
四、其他事項(xiàng)
(一)辦理住院手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列為醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)范圍。
(二)被保險(xiǎn)人有下列情形之一的，不享受本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
1、基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù);
2、未征得社保局同意，在非定點(diǎn)醫(yī)療單位就診的;
3、因酗酒、自殺、自殘、斗毆、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任的行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi);
4、依法應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故等;
5、工傷、生育等醫(yī)療費(fèi)用;
6、醫(yī)院出具出院證明或醫(yī)療終結(jié)后產(chǎn)生的住院費(fèi)用;
7、施行美容手術(shù)或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要的矯正治療;
8、預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)等費(fèi)用;
9、其他按上級(jí)規(guī)定不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
范圍而產(chǎn)生的費(fèi)用。
(三)已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員暫不享受欠費(fèi)期間統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用。
(四)門診特殊病種項(xiàng)目：
1、腎功能衰竭的透析治療;
2、器官移植術(shù)后的抗免疫治療;
3、惡性腫瘤的化療、放療;
4、癱瘓治療的藥品;
5、糖尿病的降糖藥、高血壓的降壓藥。
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