參加潮州基本醫(yī)療保險能享受哪些待遇?
［編者按］ 基本醫(yī)療保險實行"繳費與待遇掛鉤、不繳費不享受"。 凡按時足額繳納醫(yī)療保險費的單位，其所屬的被保險人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)的，享受醫(yī)療保險待遇。
基本醫(yī)療保險實行"繳費與待遇掛鉤、不繳費不享受"。 凡按時足額繳納醫(yī)療保險費的單位，其所屬的被保險人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)的，享受醫(yī)療保險待遇。
(一)被保險人住院享受的待遇：被保險人患病住院的醫(yī)療費用在起付標準以上，最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按比例負擔。
?、逼鸶稑藴剩喊淳驮\醫(yī)療機構的級(類)別確定：屬三級(類)醫(yī)院的，起付標準為上年度全市職工年平均工資的13%;屬二級(類)醫(yī)院的為9%;屬一級醫(yī)院的為6%。當年度多次住院的，依次遞減2個百分點，遞減最多不超過4個百分點。
?、补哺抖危罕槐ｋU人每次住院醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的，根據(jù)人員類別和就診醫(yī)院的級(類)別，按以下比例支付：在一級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%;退休人員個人支付15%，統(tǒng)籌基金支付85%。在二級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%;退休人員個人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。在三級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;退休人員個人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%。年累計超過最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
?、匙罡咧Ц断揞~： 統(tǒng)籌基金最高支付限額為被保險人上年度繳納工資的4倍。
(二)門診特殊病種享受的待遇：每年度(當年7月至次年6月)繳一次起付點，按三級醫(yī)院住院費用的比例結算;醫(yī)療費由參保人先墊付，每半年到社會保險經(jīng)辦機構結算一次。
(三)參加補充醫(yī)療保險的人員：住院醫(yī)療補助保險金的領?。簯{定點醫(yī)院的有關單據(jù)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構確認后，到保險公司的醫(yī)療補助理賠點辦理賠付。
具體賠付標準為：起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療住院費用自付部分，由保險公司按80%賠付;超過最高支付限額的基本醫(yī)療住院費用部分，由保險公司按90%賠付。但醫(yī)療補助保險金每人年最高為15萬元。
例:張某，在職，上年度月繳費工資600元(即上年度繳納工資為7200元)，在二級(類)醫(yī)院住院，當年度一次住院醫(yī)療費用(符合基本醫(yī)療保險范圍)43000元，那么其醫(yī)療費用計算為：
(1)起付標準：按上年度全市職工年平均工資5952元的9%計，即5952×9%=536(元)，完全由參保人支付(在個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時由參保人現(xiàn)金支付 )。
(2)統(tǒng)籌基金最高支付限額費用：統(tǒng)籌基金最高支付限額為被保險人上年度繳納工資的4倍。即600×12×4=28800(元)。
(3)共付段個人自付部分費用：在統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的，在職參保人員在二級(類)醫(yī)院住院共付段個人自付部分費用為(28800÷75%)×25%=9600(元);
(4)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額費用：43000-536-28800-9600=4064(元)，也完全由參保人自付，或由所在單位通過補充醫(yī)療保險的辦法解決。
即張某個人應付醫(yī)療保險費用為：起付標準536元+共付段個人自付部分9600元+超過統(tǒng)籌基金最高支付限額4064元=14200元
(5)參加補充醫(yī)療保險的人員，則可到人壽保險公司辦理賠付，賠付額為起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療住院費用個人自付部分，由保險公司按80%賠付;即9600×80%=7680元。超過最高支付限額的基本醫(yī)療住院費用部分，由保險公司按90%賠付;即4064×90%=3657.6元。則張某基本醫(yī)療住院費用應自付14200-7680-3657.6=2862.4(元)。
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