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江門(mén)市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)享受的醫(yī)療待遇

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[編者按] 基金對(duì)參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元。

 

醫(yī)療待遇 
1.住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
基金對(duì)參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元。
種類(lèi)
基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
起付標(biāo)準(zhǔn)
200
400
600
700
900
支付比例
70%
65%
55%
40%
35%
說(shuō)明:
1)起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
2)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上(不含城居醫(yī)保參保、新農(nóng)合參合時(shí)間)的參保人,基金支付比例在原基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象住院可以享受零起付線,在基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn),特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
4符合計(jì)劃生育政策的,孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用基金支付費(fèi)用低于500元的,按每人每次500元支付。
5)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例級(jí)別詳見(jiàn)江門(mén)市社保局公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
2.普通門(mén)診統(tǒng)籌
1201111日起,全市建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。
    2)個(gè)人選定門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
參保人選擇當(dāng)?shù)匾患乙呀⑨t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為個(gè)人門(mén)診就醫(yī)的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu),及時(shí)報(bào)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所或社保協(xié)理員登記造冊(cè),并錄入信息系統(tǒng)。參保人門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后,1年內(nèi)不得變更。未選定門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,不能享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
3)基金支付辦法
在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu),基金支付比例為30%,累計(jì)每人每年支付最高限額為50元。當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額,不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
3.門(mén)診特定病種補(bǔ)助
1)特定病種范圍
高血壓病(Ⅱ期以上)、肝硬化(失代償期)、慢性腎功能不全(尿毒癥期)、糖尿病、惡性腫瘤(放療、化療)、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)、再生障礙性貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、小兒腦性癱瘓(含03歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核??品乐伍T(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付;精神分裂癥須在我市精神??崎T(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。
    2)待遇支付
本市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%,其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為30%。以上所列特定病種中,慢性腎功能不全(尿毒癥期)、惡性腫瘤(放療、化療),年使用定額為9600元,其他病種為3600元,患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的,取較高病種年使用定額并增加1200元。
    3)門(mén)診特定病種申請(qǐng)登記
由個(gè)人填寫(xiě)《江門(mén)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診專用證登記表》,并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)(醫(yī)務(wù)科蓋章)、近期一寸彩照一張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫=?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。
    4.享受待遇時(shí)間
    參保人在社保年度(每年11日至1231)內(nèi)可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的,從繳費(fèi)的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。新生兒參保人,出生后3個(gè)月內(nèi)參保的可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。

農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍新農(nóng)合如何參保?更多知識(shí)請(qǐng)關(guān)注中民專題頁(yè)面。

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