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健康險(xiǎn)公司應(yīng)為客戶提供健康管理業(yè)務(wù)

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［編者按］ 雖然一年一度的“3·15”已經(jīng)過去，但關(guān)于健康保險(xiǎn)和誠信的話題并不過時(shí)。中國保監(jiān)會(huì)2006年公布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)健康保險(xiǎn)給出統(tǒng)一的定義：健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

        雖然一年一度的“3·15”已經(jīng)過去，但關(guān)于健康保險(xiǎn)和誠信的話題并不過時(shí)。

        中國保監(jiān)會(huì)2006年公布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)健康保險(xiǎn)給出統(tǒng)一的定義：健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)同屬人身保險(xiǎn)的范疇，但是與人壽保險(xiǎn)又有著很大區(qū)別，相反卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有很多相似之處。比如，健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定與準(zhǔn)備金計(jì)算以住院（門診）率、手術(shù)率、診療利用率、住院（失能）持續(xù)時(shí)間等經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析為基礎(chǔ)；而人壽保險(xiǎn)主要基于生命表和利率。前者多是短期，后者多為長期。保險(xiǎn)精算領(lǐng)域，更是將健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一同劃為“非壽險(xiǎn)”。所以《保險(xiǎn)法》第九十五條規(guī)定，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。因?yàn)樯鐣?huì)沒有具備公信力的評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)來對(duì)失能和護(hù)理進(jìn)行認(rèn)定，所以目前國內(nèi)的健康保險(xiǎn)主要指疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。

 

        疾病保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)合同約定的疾病是否發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，與是否發(fā)生醫(yī)療行為無關(guān)，常見的是重大疾病保險(xiǎn)等。各家保險(xiǎn)公司雖然在保險(xiǎn)合同中已經(jīng)標(biāo)注必須以什么樣級(jí)別的公立醫(yī)院開具的診斷證明為準(zhǔn)，但是，在作為中國醫(yī)療服務(wù)主要提供方的公立醫(yī)院已淪為實(shí)際上的盈利機(jī)構(gòu)時(shí)，這樣限定的意義也就只能是意義了。醫(yī)療保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金給付的前提是醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出，與疾病診斷不直接相關(guān)。

        按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)又分為定額給付型和費(fèi)用補(bǔ)償型。前者多為按日定額給付住院津貼，后者為根據(jù)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出給付。按照發(fā)生保障的費(fèi)用項(xiàng)目和補(bǔ)償內(nèi)容劃分為門診、住院、綜合。其中，門診醫(yī)療的發(fā)生比住院更頻繁，單項(xiàng)金額較小而需要審核的項(xiàng)目很多，費(fèi)率更難厘定，道德風(fēng)險(xiǎn)更難控制，因此難度更大。

 

        中國的保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于醫(yī)患雙方之外的付款人，缺乏對(duì)醫(yī)患雙方利益的約束機(jī)制，必然造成醫(yī)療費(fèi)用的超支和轉(zhuǎn)嫁。尤其在中國畸形的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生的收入組成多以藥品器械及檢查項(xiàng)目的提成為主。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)多是以附加險(xiǎn)形式出現(xiàn)，個(gè)人客戶為了買醫(yī)療險(xiǎn)，多被迫買下定額年繳的年金保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司以年金的投資回報(bào)來彌補(bǔ)附加險(xiǎn)經(jīng)營不善的狀況。也正有附加醫(yī)療險(xiǎn)這樣的一個(gè)角色定位，所以保險(xiǎn)公司在設(shè)定費(fèi)率時(shí)，考慮得更多的是如何吸引到更多客戶購買年金，至于醫(yī)療險(xiǎn)本身的盈利與否就變得次要了。在這樣的背景下，在投保人與保險(xiǎn)人心目中，對(duì)于在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)中算附加險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)孰輕孰重，不言自明。

 

        我國商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營主要側(cè)重于疾病發(fā)生之后的理賠，而缺少對(duì)客戶生病之前的健康管理、患慢性病后的疾病管理服務(wù)。結(jié)果可想而知，要不然就是客戶多年不生病，因而感覺不到保險(xiǎn)公司的存在，產(chǎn)生錢白交了的感覺；要不然就是生一次病，即使賠了，也難?？蛻魰?huì)有不吉利的感覺，如果再因?yàn)樯”幻庳?zé)、加費(fèi)甚至拒保，而影響了后面的正常續(xù)保，客戶的反應(yīng)就可想而知了。

 

         目前只有在高端醫(yī)療產(chǎn)品中，才提供體檢、疫苗注射、洗牙等健康管理服務(wù)?？梢灶A(yù)計(jì)，以“健康保障+健康管理”為標(biāo)志的“大健康險(xiǎn)”概念的產(chǎn)品將成為高端產(chǎn)品的主流，并逐步向中低端產(chǎn)品延伸?？梢酝ㄟ^與醫(yī)療及健康管理機(jī)構(gòu)合作打造健康證產(chǎn)業(yè)鏈，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)控制費(fèi)用支出的積極性，協(xié)調(diào)各方利益，從而實(shí)現(xiàn)多方共贏。


        德國2004年的《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定：健康保險(xiǎn)公司必須為其客戶提供健康管理業(yè)務(wù)。相信未來的中國，也會(huì)很快有這么一天。

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