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買健康保險提防供方欺詐

來源：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：1563 次

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［編者按］健康保險欺詐基于實施者可以分為三種：供方（醫(yī)療服務提供者）欺詐、需方（被保險人）欺詐以及保險方（含保險公司員工、代理方和經(jīng)紀方）欺詐。本文從供方欺詐開始，為大家詳細介紹各方的多種欺詐手段，希望能有所借鑒。

健康保險欺詐基于實施者可以分為三種：供方（醫(yī)療服務提供者）欺詐、需方（被保險人）欺詐以及保險方（含保險公司員工、代理方和經(jīng)紀方）欺詐。本文從供方欺詐開始，為大家詳細介紹各方的多種欺詐手段，希望能有所借鑒。

　　供方（醫(yī)療服務提供者）欺詐是不誠信、卻深諳并利用健康醫(yī)療體制的供方實施的欺詐，是健康保險欺詐中最常見并涉及金額最大的欺詐來源。以下例舉涉及的欺詐都是在商業(yè)健康保險領域，有一小部分適用于社會醫(yī)療保險。這里的供方包括：個人醫(yī)師、醫(yī)院及診所、藥房或藥廠、化驗機構、家庭護理機構等。他們可能會通過索賠作假、賬單作假、偽造診斷或服務日期、處方作假進行欺詐。

　　索賠作假，是指供方提出實際并未發(fā)生的醫(yī)療服務索賠，可以涉及到醫(yī)院、化驗室、醫(yī)療供應商、藥房、家庭護理機構等，但因為通常沒有具體的證據(jù)能證明供方是否提供了服務，而患者也說不清是否使用了這些服務，導致索賠作假成為了最難發(fā)現(xiàn)和舉證的欺詐行為。

　　賬單作假，是另一項常見的供方欺詐手段，指供方提交高于實際發(fā)生金額的賬單進行索賠。賬單作假常見于醫(yī)療服務編碼失誤（醫(yī)療服務編碼指為了便于標準化醫(yī)療賠付流程，為對應醫(yī)療服務或產(chǎn)品制定的唯一編碼）。不論是無心造成的錯誤或是蓄意欺詐，由于編碼一般是由系統(tǒng)自動生成，因此難以甄別。有三種常見的賬單作假形式：使用更貴的服務或產(chǎn)品編碼進行替代；為需方捆綁式使用價格優(yōu)惠的醫(yī)療服務，而在索賠時進行拆分單獨計價；實施了健康保險不覆蓋的項目，但索賠時故意寫成類似的卻覆蓋在保險范圍內(nèi)的診療項目，例如，供方為了使醫(yī)療服務能夠得到保險賠付，故意修改某些信息，例如住院日期等。

　　還有一種是偽造診斷或服務信息。不誠實的供方有時為了獲得更多賠付或使其提供的不必要的醫(yī)療服務顯得合理，會做出錯誤的診斷報告。提供不需要的醫(yī)療服務和醫(yī)療濫用這兩個概念通常模糊不清，因為區(qū)別一般僅在于供方的主觀想法，例如，當醫(yī)生提供了不必要的多余的醫(yī)療服務，但是醫(yī)生本人真實確信其屬必要，這種只是醫(yī)療濫用而非供方欺詐；同時，特定的醫(yī)療行為方式能為證明欺詐動機提供確鑿證據(jù)。

　　處方作假有幾種情況：醫(yī)院、藥廠和化驗單位會向為患者提供其服務或產(chǎn)品的臨床醫(yī)師提供“回扣”；有的醫(yī)師為了獲得回扣，向需方提供了本不需要的服務或產(chǎn)品，從而實施欺詐。

　　還有以下幾種常見的供方欺詐形式：藥房為患者開出普通藥，但在提交索賠時卻報出比實際開出價格要高的藥品；化驗機構索賠未提供的化驗服務；私營醫(yī)師、診所、醫(yī)院使用專業(yè)的服務委托機構處理賬單，委托機構卻對賬單進行造假，實施欺詐；有的供方，尤其是流動診所等，以免費服務的形式吸引需方，取得需方個人信息后，向其保險公司或社保進行欺詐；無證經(jīng)營欺詐等等。

　　當然，我們認為大多數(shù)的供方都是誠實、勤勞的專業(yè)人士，致力于為患者提供更好的專業(yè)診療，但是由于供方對于整個健康醫(yī)療保障體系擁有深刻了解和洞察力，這也為不誠信的供方提供了多種方便之門，應加以防范。

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