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　　舉案說(shuō)法

　　在交通事故人身?yè)p害賠償案件中，保險(xiǎn)人因與侵權(quán)人存在保險(xiǎn)合同關(guān)系而承擔(dān)理賠責(zé)任，這一責(zé)任系替代責(zé)任，而非直接的侵權(quán)責(zé)任。因此，保險(xiǎn)人的責(zé)任范圍及數(shù)額應(yīng)以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)。

　　基本案情

　　2011年1月2日15時(shí)45分，被告王世勇駕駛贛A58072中型自卸貨車(chē)由南向北行駛至105線南昌縣向塘鎮(zhèn)丁坊1738KM+400M路段，與一輛從105國(guó)道由北向南由黃友平駕駛的贛A93068小型客車(chē)相撞，導(dǎo)致贛A93068號(hào)車(chē)上駕駛員黃友平、車(chē)上乘客黃保華受傷。事故發(fā)生后，經(jīng)南昌縣交警大隊(duì)認(rèn)定：王世勇負(fù)事故全部責(zé)任，黃保華不負(fù)事故責(zé)任。原告黃保華(黃友平另案起訴)受傷當(dāng)即被送往武警醫(yī)院搶救治療110天，住院費(fèi)211951.78元，2011年5月22日經(jīng)南蓮法醫(yī)學(xué)司法鑒定所鑒定為傷殘七級(jí)。

　　經(jīng)查，肇事車(chē)輛贛A58072在人保財(cái)險(xiǎn)南昌縣支公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)30萬(wàn)元保額及不計(jì)免賠率特約險(xiǎn)。因協(xié)商不成，原告黃保華將肇事司機(jī)及保險(xiǎn)公司訴至南昌縣人民法院，請(qǐng)求賠償各項(xiàng)損失費(fèi)用計(jì)人民幣339551.80元。庭審中，被告王世勇與保險(xiǎn)公司就原告黃保華非醫(yī)保用藥的承擔(dān)意見(jiàn)不一，被告保險(xiǎn)公司對(duì)此申請(qǐng)了司法鑒定，鑒定結(jié)論為原告住院費(fèi)用209340.88元，其中非醫(yī)保用藥費(fèi)用23462.59元。

　　法院裁判

　　一審法院認(rèn)為：“醫(yī)保用藥外醫(yī)療費(fèi)23462.59元及傷殘鑒定費(fèi)992元合計(jì)24454.59元由被告王世勇賠償，因王世勇已墊付20000元，沖抵后王世勇仍應(yīng)賠償4454.59元，醫(yī)療費(fèi)審查鑒定費(fèi)2600元由被告人財(cái)保南昌縣支公司承擔(dān)。”

　　王世勇不服，上訴至江西省南昌市中級(jí)人民法院，上訴稱(chēng)：“上訴人將掛靠在南昌縣嘉旺運(yùn)輸有限公司的贛A58072號(hào)貨車(chē)向上訴人保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)時(shí)，被上訴人保險(xiǎn)公司并沒(méi)有告知醫(yī)保外的用藥及鑒定費(fèi)免賠的相關(guān)事項(xiàng)，由于該保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到告知義務(wù)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，此免責(zé)條款不應(yīng)產(chǎn)生法律效力，故上訴至二審法院，請(qǐng)求：1.改判被上訴人黃保華醫(yī)保范圍外用藥23462.59元及傷殘鑒定費(fèi)992元，共計(jì)24454.59元由被上訴人保險(xiǎn)公司賠償;2.二審訴訟費(fèi)由被上訴人保險(xiǎn)公司承擔(dān)。”

　　保險(xiǎn)公司答辯稱(chēng)：“雙方簽訂的交強(qiáng)險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款中均有受害人的醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)予以賠償?shù)募s定，上訴人王世勇對(duì)原審法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)非醫(yī)保用藥的鑒定報(bào)告并無(wú)異議，且在一審中也未對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用免賠提出異議。故請(qǐng)求駁回上訴人的上訴請(qǐng)求，維持原判。”

　　二審法院認(rèn)為：“本案二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：非醫(yī)保用藥費(fèi)及鑒定費(fèi)用是否屬于保險(xiǎn)人的理賠項(xiàng)目。在交通事故人身?yè)p害賠償案件中，保險(xiǎn)人因與侵權(quán)人存在保險(xiǎn)合同關(guān)系而承擔(dān)理賠責(zé)任，這一責(zé)任系替代責(zé)任，而非直接的侵權(quán)責(zé)任。因此，保險(xiǎn)人的責(zé)任范圍及數(shù)額應(yīng)以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)。”

　　根據(jù)我國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的規(guī)定，鑒定費(fèi)確屬理賠除外項(xiàng)目，而根據(jù)機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)條款的規(guī)定，因交通事故產(chǎn)生的仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他相關(guān)費(fèi)用屬于保險(xiǎn)人的責(zé)任免除情形，保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。因此，原審判決將非醫(yī)保用藥金額及鑒定費(fèi)認(rèn)定為保險(xiǎn)人理賠除外項(xiàng)目，由被保險(xiǎn)人即本案上訴人王世勇承擔(dān)并無(wú)不妥。上訴人王世勇稱(chēng)被上訴人保險(xiǎn)公司并未履行法定告知義務(wù)，并提供南昌縣嘉旺運(yùn)輸有限公司出具的證明予以佐證，由于該公司系保險(xiǎn)合同的投保人，同時(shí)與上訴人存在車(chē)輛掛靠關(guān)系，因此與本案要證明的事項(xiàng)有直接利害關(guān)系，其陳述的事實(shí)又無(wú)其他證據(jù)予以佐證，故不足以采信。因此，上訴人王世勇稱(chēng)保險(xiǎn)人未履行告知義務(wù)，上述保險(xiǎn)條款不具法律效力的上訴理由不充分，不予支持。”

　　2011年12月1日，江西省南昌市中級(jí)人民法院判決如下：“駁回上訴，維持原判。”

　　裁判解析

　　本案訴訟爭(zhēng)點(diǎn)為：醫(yī)保條款和鑒定費(fèi)條款法律效力如何?保險(xiǎn)人如何履行免責(zé)條款的明確說(shuō)明義務(wù)?

　　1.關(guān)于訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)的理賠問(wèn)題

　　(1)關(guān)于責(zé)任保險(xiǎn)訴訟費(fèi)的承擔(dān)問(wèn)題

　　《保險(xiǎn)法》第六十六條規(guī)定：“責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因給第三者造成損害的保險(xiǎn)事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險(xiǎn)人支付的仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他必要的、合理的費(fèi)用，除合同另有約定外，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。”該法明確：責(zé)任保險(xiǎn)中仲裁或者訴訟費(fèi)以保險(xiǎn)人承擔(dān)為原則，以合同約定保險(xiǎn)人免責(zé)為例外。即合同約定優(yōu)于法定。在涉責(zé)任保險(xiǎn)的第三者提起的侵權(quán)賠償訴訟案件中，保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)訴訟費(fèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)責(zé)任保險(xiǎn)合同之約定予以確定，合同明確約定訴訟費(fèi)免責(zé)的，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的訴訟費(fèi)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān);合同未約定訴訟費(fèi)免責(zé)或者約定不明的，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的訴訟費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

　　(2)關(guān)于鑒定費(fèi)用的法律性質(zhì)問(wèn)題

　　一種觀點(diǎn)認(rèn)為：鑒定費(fèi)應(yīng)屬于訴訟費(fèi)用范疇，是否理賠同訴訟費(fèi)?！对V訟費(fèi)用交納辦法》第二章規(guī)定的是“訴訟費(fèi)用交納范圍”，關(guān)于鑒定費(fèi)的交納規(guī)定在該章的第12條，屬于訴訟參與人輔助訴訟的費(fèi)用，顯然鑒定費(fèi)屬于訴訟費(fèi)用的范疇。這里的“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”只是說(shuō)，一方當(dāng)事人為維護(hù)自己的利益，在訴訟過(guò)程中引入第三方主體證明自己訴訟請(qǐng)求的合法性，并期望據(jù)此使法官形成有利于自己的心證。此時(shí)法院判決還未作出，對(duì)于請(qǐng)求鑒定一方當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求能否得到支持還處于不確定狀態(tài)，此時(shí)當(dāng)然應(yīng)先由申請(qǐng)方交納鑒定費(fèi)用。但《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條，訴訟費(fèi)用由敗訴方負(fù)擔(dān)，勝訴方自愿負(fù)擔(dān)的除外。部分勝訴的，人民法院可以根據(jù)案件的具體情況決定當(dāng)事人各自負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)用數(shù)額。因鑒定費(fèi)用屬于訴訟費(fèi)用，當(dāng)然也應(yīng)根據(jù)第二十九條的規(guī)定確定最終由誰(shuí)來(lái)負(fù)擔(dān)。

　　本案二審判決即采納了此觀點(diǎn)，認(rèn)為鑒定費(fèi)屬于保險(xiǎn)合同約定的“訴訟費(fèi)用以及其他相關(guān)費(fèi)用”范疇。

　　一種觀點(diǎn)認(rèn)為：鑒定費(fèi)應(yīng)屬于調(diào)查費(fèi)用，不屬于保險(xiǎn)賠償范圍。為了查明當(dāng)事人的身份需花費(fèi)相關(guān)查詢(xún)費(fèi)用，為了查清當(dāng)事人的傷殘情況需花費(fèi)相關(guān)鑒定費(fèi)用，等等。為此，有人將鑒定費(fèi)列為調(diào)查費(fèi)用范疇，不屬于法定賠償項(xiàng)目，故最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》中并無(wú)“鑒定費(fèi)”的賠償項(xiàng)目。《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第八條第二款、第三款也未列明鑒定費(fèi)的賠償項(xiàng)目。

　　還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為：鑒定費(fèi)屬于查明和確定保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)?！侗ｋU(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。”據(jù)此，有不少法官認(rèn)為，鑒定費(fèi)應(yīng)屬于該法規(guī)定的“為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用”。此觀點(diǎn)不無(wú)道理，但新的問(wèn)題是：在涉責(zé)任保險(xiǎn)侵權(quán)案件中，鑒定費(fèi)是第三者為查明和確定損失所支付的費(fèi)用，而非“保險(xiǎn)人”或“被保險(xiǎn)人”?“必要的”、“合理的”標(biāo)準(zhǔn)如何?

　　筆者傾向于第三種觀點(diǎn)，鑒定費(fèi)無(wú)論何方支付，均為查明和確定保險(xiǎn)事故損失程度的所發(fā)生的費(fèi)用，此無(wú)爭(zhēng)議。而“必要的”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以是否構(gòu)成傷殘為衡量標(biāo)準(zhǔn)，不構(gòu)成傷殘所支付的鑒定費(fèi)視為“無(wú)必要”;“合理的”標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)以當(dāng)?shù)匚飪r(jià)局公示的鑒定機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，超出該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)額外支付的鑒定費(fèi)視為“不合理”。

　　2.關(guān)于醫(yī)保條款的法律性質(zhì)問(wèn)題(明確說(shuō)明義務(wù))

　　有法院認(rèn)為：醫(yī)保條款為責(zé)任免除條款，應(yīng)當(dāng)適用《保險(xiǎn)法》第十七條有關(guān)免責(zé)條款明確說(shuō)明義務(wù)之規(guī)定，保險(xiǎn)公司未能舉證證明其已就醫(yī)保條款向投保人履行了明確說(shuō)明義務(wù)的，醫(yī)保條款不生效，保險(xiǎn)公司就此主張按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的抗辯，法院將不予支持。

　　也有法院認(rèn)為：醫(yī)保條款乃保險(xiǎn)合同的組成部分，應(yīng)為保險(xiǎn)賠償方式條款，保險(xiǎn)合同中有明確約定者，應(yīng)當(dāng)尊重保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)于超醫(yī)保用藥則應(yīng)由肇事方自行負(fù)擔(dān)。

　　關(guān)于醫(yī)保條款的法律性質(zhì)問(wèn)題，筆者認(rèn)為：

　　根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十八條：“保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)包括下列事項(xiàng)：……(四)保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除;……(八)保險(xiǎn)金賠償或者給付辦法;……”結(jié)合《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》的條文設(shè)置，其中有關(guān)“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)保條款內(nèi)容同時(shí)在“定義”(第七條)、“墊付與追償”(第九條)、“賠償處理”(第十九條、第二十一條)多個(gè)合同條款中出現(xiàn);《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款(2009版)》亦將“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”設(shè)置在“賠償處理”項(xiàng)下(第二十七條第二款)。2012年最新《中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)機(jī)動(dòng)車(chē)輛商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》同樣將醫(yī)保條款設(shè)置在“賠償處理”項(xiàng)下(第三十六條)。由此可見(jiàn)，無(wú)論是交強(qiáng)險(xiǎn)條款還是商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)條款，二者均將醫(yī)保條款設(shè)置在“賠償處理”項(xiàng)下，即醫(yī)保條款在保險(xiǎn)合同中當(dāng)屬上述“保險(xiǎn)金賠償或者給付辦法”條款，而非“責(zé)任免除”條款。

　　從另一角度而言，交強(qiáng)險(xiǎn)合同將“搶救費(fèi)用”定義為符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由此得知有關(guān)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)理賠的規(guī)定也屬保險(xiǎn)責(zé)任條款。即：保險(xiǎn)公司對(duì)于交強(qiáng)險(xiǎn)中搶救費(fèi)用的理賠，僅按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)，同理。

　　鑒于《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十二條已明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照衛(wèi)生部相關(guān)臨床診療指南救治交通事故受傷人員，而衛(wèi)生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》更進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過(guò)程中的各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)，必須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。因此，無(wú)論是交強(qiáng)險(xiǎn)合同還是商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)合同，均將交通事故所致醫(yī)療費(fèi)限制為醫(yī)保范圍，此完全符合國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生部的上述文件精神。至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際救治交通事故受傷人員是否按照衛(wèi)生部制定的相關(guān)臨床診療指南進(jìn)行，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制，亦無(wú)權(quán)控制，故對(duì)于由此而擴(kuò)大的損失更不應(yīng)由保險(xiǎn)公司買(mǎi)單。因此，醫(yī)保條款被當(dāng)作“保險(xiǎn)責(zé)任”條款也好，“保險(xiǎn)金賠償”條款也好，但其至少不應(yīng)被理解為“責(zé)任免除”條款。醫(yī)保條款從保險(xiǎn)公司內(nèi)部暗箱操作發(fā)展成為保險(xiǎn)合同中名正言順的條款內(nèi)容，有充分的法律、法理依據(jù)，其存在的合法性與合理性是毋庸置疑的。

　　然而，目前的機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款雖規(guī)定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”從而明確了保險(xiǎn)公司如何理賠醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，但卻未解決非醫(yī)保用藥(也即醫(yī)保外費(fèi)用)由誰(shuí)承擔(dān)的問(wèn)題。對(duì)于非醫(yī)保費(fèi)用，是由肇事方承擔(dān)，還是由受害人自負(fù)?抑或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其擴(kuò)大的損失適當(dāng)分擔(dān)?目前對(duì)此無(wú)規(guī)定。筆者認(rèn)為：衛(wèi)生部作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接主管部門(mén)，其組織制定的相關(guān)臨床診療指南應(yīng)當(dāng)?shù)玫结t(yī)療機(jī)構(gòu)的無(wú)條件執(zhí)行，對(duì)于個(gè)別醫(yī)院為了自身利益而置衛(wèi)生部文件于不顧，對(duì)交通事故受傷人員濫用藥物(如用大劑量藥物和進(jìn)口藥物)牟取暴利者，由此擴(kuò)大的損失部分，理應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。受害人明知醫(yī)院有此行為，而未予制止反而積極配合者，亦應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用，若確有發(fā)生之必要，則相關(guān)舉證責(zé)任應(yīng)在于醫(yī)院，否則，醫(yī)院不得免責(zé)。當(dāng)然，在確定了存在非醫(yī)保費(fèi)用的前提下，有關(guān)醫(yī)院如何參與法院訴訟的問(wèn)題，醫(yī)院是否可以在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件中直接被追加為共同被告?程序上是否妥當(dāng)?有待司法實(shí)踐的探索。

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