健康保險理賠要注意 觀察期內(nèi)患疾病不能陪
［編者按］ 目前市場上，健康險主要分為重大疾病險和一般住院險兩類，前者的觀察期一般在90天到180天之間，后者的等待期多在30天到90天之間，具體各家保險公司的險種會略有差異。如果保險責(zé)任發(fā)生在觀察期內(nèi)，保險公司將不承擔(dān)理賠責(zé)任。
鄭州市民黎先生，去年年底投保重大疾病保險，投保時無疾病告知，相關(guān)條款約定等待期為3個月。今年3月其在單位體檢中查出患有疾病需住院治療。本月出院后黎先生向保險公司申請重大疾病險和住院補貼的理賠，遭到拒賠。保險公司此舉是否合理呢?業(yè)內(nèi)人士提醒消費者在購買健康險的時候，應(yīng)該注意等待期的期限，了解自己保障權(quán)益的實際開始和結(jié)束時間。
1、“觀察期”內(nèi)疾病拒賠
記者就黎先生的問題咨詢了某保險分公司保險顧問胡珂，她解釋說，購買健康險都會設(shè)有一個等待期，也叫做觀察期。目前市場上，健康險主要分為重大疾病險和一般住院險兩類，前者的觀察期一般在90天到180天之間，后者的等待期多在30天到90天之間，具體各家保險公司的險種會略有差異。如果保險責(zé)任發(fā)生在觀察期內(nèi)，保險公司將不承擔(dān)理賠責(zé)任。據(jù)悉，《健康保險管理辦法》中，進一步明確規(guī)范了保險合同設(shè)立疾病保險責(zé)任“觀察期”的行為。市場上，各家保險公司應(yīng)針對不同的健康險產(chǎn)品，訂立不同時間的“觀察期”，相應(yīng)的費率也會有所不同。
胡珂表示，盡管黎先生住院接受治療是在3個月的等待期之后，但健康險所承保的風(fēng)險實際應(yīng)該為疾病的發(fā)生。黎先生的疾病發(fā)現(xiàn)后，馬上進行門診治療，即可認(rèn)為保險事故是發(fā)生在等待期之內(nèi)的。不過，“觀察期”內(nèi)疾病拒賠，并不意味著健康險保險合同失效。事實上，如客戶因“觀察期”內(nèi)的疾病未得到保險公司賠付，僅是指“觀察期”內(nèi)的疾病不在保險合同的責(zé)任范圍，保險合同仍然有效。只要客戶以后發(fā)生的保險事故屬于保險合同的責(zé)任范圍，保險公司仍會承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。
2、讀懂“等待期”
無獨有偶，鄭州市民陳先生于2009年5月購買《X終生壽險2007》、《XX附加XX提前給付重大疾病保險2007》、《XXXX健康保險2007》。經(jīng)過體檢，保險公司順利承保。
不過，2009年7月，陳先生突然感到身體不適，檢查結(jié)果為他患上了淋巴瘤。這是一種發(fā)病急且惡性程度高的疾病，陳先生隨即被安排住院接受治療。兩個月前陳先生所購買的保險能否對他身患重病進行賠付?保險公司在接到客戶家屬的理賠申請后，馬上進行了案件審核，最終認(rèn)定客戶所患的疾病屬于《XX附加XX提前給付重大疾病保險2007》條款約定的“重大疾病”。但遺憾的是，陳先生患病時間恰巧發(fā)生在保單生效90天等待期內(nèi)，按條款約定，他無法獲得重大疾病保險金，但保險公司需退還其1.2萬元保費。陳先生還投保了《XXXX健康保險2007》，由于條款約定等待期為30天，公司審核后認(rèn)定符合保險責(zé)任，且已經(jīng)超出觀察期時限，可以給付醫(yī)療費用理賠金7萬余元。
據(jù)悉，《保險法》規(guī)定，依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附加條件或者附加期限。保險觀察期就屬于保險公司對合同效力約定附加的期限。也就是說，保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償。保險公司與投保人約定設(shè)置觀察期，是為了防止投保人明知道將發(fā)生保險事故，而馬上投保以獲取保險利益的行為。
某保險公司鄭州分公司人士楊峰提示：嚴(yán)格依照法律簽訂保險合同并在法律許可的范圍內(nèi)對合同的效力約定附加條件或者附加期限，可以使合同雙方的合法權(quán)益都能得到最大限度的保障。健康保險合同中，都有明確的“等待期”，通常來說，短期健康險的觀察期不超過90天，長期健康險的觀察期不超過1年。所以請消費者在購買健康險的時候，應(yīng)該注意等待期的期限，了解自己保障權(quán)益的實際開始和結(jié)束時間。特別是有些家長，因為孩子身體不好想進行投保，被一些無良代理人利用，被誤導(dǎo)認(rèn)為購買保險后即可享受保障，即可享受住院報銷等權(quán)益。而最終卻得到不能報銷的拒賠結(jié)果。這就是對等待期了解不夠造成的。
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