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帶病投保：哪些情況不應(yīng)拒賠？

來源：網(wǎng)絡(luò) 發(fā)布時間：2011-04-07 19:14 瀏覽：4451 次

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［編者按］目前我國壽險公司的拒賠案例中，有七成以上的原因是帶病投保。其真實性雖難考證，但這在一定程度上表明目前壽險行業(yè)帶病投保、并引起拒賠的情況占有很大比例。究其原因，既有保險公司核保不嚴的責任，也有投保人不誠信的原因。但是，并非所有“帶病投?！钡亩荚摼苜r。第一種情況是，業(yè)務(wù)員明知被...

目前我國壽險公司的拒賠案例中，有七成以上的原因是帶病投保。其真實性雖難考證，但這在一定程度上表明目前壽險行業(yè)帶病投保、并引起拒賠的情況占有很大比例。究其原因，既有保險公司核保不嚴的責任，也有投保人不誠信的原因。

但是，并非所有“帶病投?！钡亩荚摼苜r。

第一種情況是，業(yè)務(wù)員明知被保險人帶病，但出于其自身利益考慮仍促成保險合同成立。

王先生于2006年11月7日因患肝病住院治療。在此之前，某人壽保險公司業(yè)務(wù)員謝某多次向其推銷保險，住院后不久，謝某推銷保險時王先生購買了長期壽險，保險期限20年。一年后王先生因肝病去世。

保險公司以王先生故意不履行告知義務(wù)為由，拒絕理賠。后訴至法院，經(jīng)審理查明，投保單簽字日期是2006年11月20日，且謝某在業(yè)務(wù)員報告書中“是否見過被保險人”一欄填了“是”，這說明投保時謝某明知王先生患病，但未將此情況向保險公司如實反映，從而使保險公司通過核保。

謝某在保險業(yè)務(wù)中的行為是一種職務(wù)行為，代表了保險公司，合同順利簽訂應(yīng)視為保險公司接受了王先生的投保申請，法院判決保險公司承擔賠付責任。

第二種情況是，保險公司指定醫(yī)院對被保險人進行了體檢，但未查出投保人有病。

李某于2000年12月為女兒琦琦購買了一份重大疾病保險，2001年3月琦琦因先天性心臟病發(fā)作搶救無效身亡。保險公司認為李某的女兒在投保時患有先天性心臟病，李某事先一定知道此事，卻未如實告知，因而拒賠。李某則認為，在正式簽訂保險合同之前，保險公司的核保人員將女兒帶到了定點醫(yī)院進行體檢，整個過程都是按保險公司規(guī)定程序進行的，并不存在欺詐和作弊的可能。而且，女兒生前也沒有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道她患有先天性心臟病，保險公司稱未履行如實告知義務(wù)并無道理。

法院認定，保險公司主張李某知道女兒患病，應(yīng)提供證據(jù)，但保險公司未能提供。從醫(yī)學理論上說，幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀，被保險人投保前在保險公司指定的醫(yī)院按照規(guī)定程序進行了體檢，因體檢偏差導(dǎo)致的風險應(yīng)由保險公司承擔。

第三種情況是，所謂的“病”并未列示在“投保單”所詢問事項中。2005年8月，持有壽險保單的周某因病住院經(jīng)搶救無效而身亡。其女趙某向保險公司索賠，保險公司以周某沒有履行告知義務(wù)為由拒絕賠償，因為周某多年前即患有自身免疫性溶血性貧血。

趙某稱其母親在投保時，已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)，對投保單上列明的告知事項均進行了填寫。法院最終認定，雖然周某投保前已患病，但該病不屬于投保單上告知事項列明的病因，保險公司應(yīng)負賠償責任。

保險合同的一個重要原則是最大誠信原則。保險公司“輕核保、重核賠”，甚至在發(fā)生保險事故后才全面調(diào)查被保險人在各個醫(yī)院的住院記錄進行“二次核?！?，并不符合誠信原則。被保險人同樣要誠實守信，如實告知病史，不可抱有僥幸心理，否則必會得不償失。

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