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聚焦：保險(xiǎn)理賠難 究竟“難”在哪?

來源：中國保險(xiǎn)報(bào) 發(fā)布時(shí)間：2011-11-24 09:45 瀏覽：4464 次
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［編者按］ 最近，福建某家壽險(xiǎn)公司遇到了一樁“煩心”事：一樁普通的保險(xiǎn)理賠案，陷入了“拉鋸”狀態(tài)，讓他們“進(jìn)退維谷”：賠，屬于免責(zé)條款，不符合保險(xiǎn)合同的約定；不賠，對方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以“理賠難”。理賠難究竟“難”在何處？ 保險(xiǎn)專家指出，投保人與保...

最近，福建某家壽險(xiǎn)公司遇到了一樁“煩心”事：一樁普通的保險(xiǎn)理賠案，陷入了“拉鋸”狀態(tài)，讓他們“進(jìn)退維谷”：賠，屬于免責(zé)條款，不符合保險(xiǎn)合同的約定；不賠，對方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以“理賠難”。理賠難究竟“難”在何處？

保險(xiǎn)專家指出，投保人與保險(xiǎn)人之間其實(shí)就是因保險(xiǎn)合同而建立起來的一種法律關(guān)系，理賠則是保險(xiǎn)人對可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的人身保險(xiǎn)合同約定事故進(jìn)行核定并做出相應(yīng)處理的行為，是保險(xiǎn)人兌現(xiàn)保險(xiǎn)合同承諾的過程。社會上所理解的“理賠難”，往往是有原因的。

一、投保人未如實(shí)告知。投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務(wù)，未告知事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，此種情況下發(fā)生事故保險(xiǎn)公司一般不會賠付。

二、投保人對保險(xiǎn)責(zé)任不清晰。保險(xiǎn)合同約定了保障范圍和金額，如果壽險(xiǎn)理賠金額是依照投保時(shí)選擇的保額進(jìn)行給付，保額越高、保障范圍越廣，繳納的保費(fèi)也越多。再比如醫(yī)療險(xiǎn)區(qū)分了按照醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和按照住院天數(shù)補(bǔ)償兩類，有的客戶抱怨住院花費(fèi)幾萬元，理賠才兩三千元，其實(shí)他投保的是按住院天數(shù)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險(xiǎn)，和醫(yī)療花費(fèi)無關(guān)。

三、投保人不了解“責(zé)任免除”條款。保險(xiǎn)合同中都會有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，比如先天性疾病免責(zé)，即使投保后診斷為先天性疾病也是在免責(zé)范圍，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)險(xiǎn)種費(fèi)率時(shí)，已經(jīng)將先天性疾病排除在外了。如“觀察期”免責(zé)。健康保險(xiǎn)不論長期保險(xiǎn)、短期保險(xiǎn)，一般都有免責(zé)期(或觀察期、等待期)條款，免責(zé)期內(nèi)發(fā)生事故不支付保險(xiǎn)金。

四、保險(xiǎn)人在理賠程序及時(shí)限方面存在改進(jìn)的地方。保險(xiǎn)產(chǎn)品，購買的是對未來的保障，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的理賠環(huán)節(jié)才是保險(xiǎn)價(jià)值的核心體現(xiàn)。由于理賠階段的消費(fèi)者一般正在遭遇危機(jī)，最希望能夠及時(shí)獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償。但經(jīng)過程序化、規(guī)范化的調(diào)查取證，然后給予補(bǔ)償時(shí)，消費(fèi)者已不能感受到保險(xiǎn)的保障作用了。另外，消費(fèi)者對保險(xiǎn)公司理賠程序的不了解，也會對保險(xiǎn)公司產(chǎn)生抱怨。

五、保險(xiǎn)人應(yīng)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人收集資料。保險(xiǎn)公司為防止有人提出無根據(jù)的或夸大的索賠，會要求被保險(xiǎn)人在指定時(shí)間內(nèi)提供損失證據(jù)并說明詳細(xì)情節(jié)。比如被保險(xiǎn)人出院后再到醫(yī)院收集相關(guān)資料，尤其是居住農(nóng)村的投保人需往返于城鄉(xiāng)，很麻煩。當(dāng)投保人報(bào)案時(shí)，保險(xiǎn)公司就可以指導(dǎo)投保人在住院期間完成資料收集，避免了后期奔波之苦。

理賠是保險(xiǎn)合同結(jié)束前的最后一個環(huán)節(jié)，因此也是前期積累的問題集中顯現(xiàn)的環(huán)節(jié)。上述幾種原因都可能導(dǎo)致出險(xiǎn)后不能按照客戶的預(yù)期順利理賠。而一些沒有得到理賠的案件，特別是產(chǎn)生了糾紛的理賠案件，且很容易被披露出來產(chǎn)生影響，而消費(fèi)者又多以“弱勢群體”出現(xiàn)，容易博取社會的同情，更加劇了“投保容易理賠難”的偏見。實(shí)際上，這些少量的理賠糾紛，案件往往比較復(fù)雜，并不是以一句“買了保險(xiǎn)卻遭遇拒賠”這么一句簡單的話就能概括的。理賠難不難，取決于雙方。某種意義上說，理賠難，實(shí)際是“難”在相互的充分溝通上。

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