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團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保障案例

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［編者按］ 2001年6月6日，某市公安分局為其在職職工向保險(xiǎn)公司投保了“團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)單中約定投保單位每一在職職工主保險(xiǎn)額為20萬(wàn)元，附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)額為1萬(wàn)元。

　　2001年6月6日，某市公安分局為其在職職工向保險(xiǎn)公司投保了“團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)單中約定投保單位每一在職職工主保險(xiǎn)額為20萬(wàn)元，附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)額為1萬(wàn)元。

　　2002年2月23日，被保險(xiǎn)人謝某在一酒店因意外情況導(dǎo)致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷，24日被送往醫(yī)院搶救，3月22日因傷勢(shì)過(guò)重不治身亡。此后，謝某母親作為受益人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求賠付意外身故保險(xiǎn)金20萬(wàn)元。

　　經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠人員調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在被保險(xiǎn)人住院病史中，現(xiàn)病史一欄記錄有“患者約10小時(shí)前酒后摔傷頭部”，供述人為徐某，并注明較可靠，另外在該院的出院小結(jié)中也再次記錄“患者因酒后摔倒導(dǎo)致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷死亡”。保險(xiǎn)公司遂以被保險(xiǎn)人屬酒后摔倒所致事故，屬保單中的責(zé)任免除范圍，作拒賠處理，受益人對(duì)此不服，訴諸于法院。

　　在壽險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，很多情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記載是理賠決定的惟一依據(jù)，但由于醫(yī)療記載的特殊性，特別是病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史等的證明力和證據(jù)效力的認(rèn)定，在實(shí)務(wù)處理和保險(xiǎn)糾紛訴訟中頗具爭(zhēng)議，在此，筆者試從證據(jù)規(guī)則角度出發(fā)，通過(guò)一則典型的保險(xiǎn)糾紛訴訟案例，發(fā)表個(gè)人見解。

　　雙方意見

　　原告(受益人)對(duì)條款沒有異議，只是認(rèn)為該病史中關(guān)于現(xiàn)病史的陳述并非謝某本人親自所述，而是由別人傳聞再轉(zhuǎn)述，認(rèn)定不能作為證據(jù)。

　　被告(保險(xiǎn)公司)認(rèn)為，病史中關(guān)于被保險(xiǎn)人酒后摔倒的描述雖來(lái)自于他人轉(zhuǎn)述，但當(dāng)時(shí)情況是被保險(xiǎn)人被送至醫(yī)院時(shí)，已昏迷不醒，所以要求其入院時(shí)向醫(yī)生口述病情顯然是不現(xiàn)實(shí)的，且醫(yī)生在病史記錄時(shí)特別注明，病史來(lái)源較可靠;另一方面，在醫(yī)院的所有記錄中都寫明酒后摔倒所致外傷，因此被告認(rèn)為醫(yī)院的記錄雖然是轉(zhuǎn)述而來(lái)，但根據(jù)上述情況可以判斷，醫(yī)院的記錄是真實(shí)、客觀的，能反映當(dāng)時(shí)的真實(shí)情況，所以證據(jù)具有證明力，被保險(xiǎn)人情況屬保單中的責(zé)任免除范圍。

　　法院判決

　　法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)院病史資料記載，謝某是酒后摔傷頭部入院，也即是被保險(xiǎn)人謝某摔倒與其飲酒有因果關(guān)系，該病歷記錄是謝某受傷后第一次入院的記錄，雖然并非謝某本人親自陳述，一般情況下亦能客觀反映患者當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，包括當(dāng)時(shí)病情、致病原因等。而且該證據(jù)是被告依法定程序申請(qǐng)本院調(diào)查取得的，取得程序合法，在原告沒有其他證據(jù)推翻該證據(jù)的情況下，本院對(duì)該證據(jù)的效力予以確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，被告已就其是否存在責(zé)任免除事由完成了其舉證責(zé)任，而原告沒有反駁證據(jù)推翻該病歷資料，原告應(yīng)就此承擔(dān)舉證不能的法律后果。據(jù)此，被告以其有免責(zé)事由為由主張不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任有充分事實(shí)及合同依據(jù)，原告要求被告支付保險(xiǎn)金無(wú)理，本院不予支持。

　　法理分析

　　上述案例的焦點(diǎn)集中在，住院病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史，從法律證據(jù)的角度而言，是否具有證明力，能否在理賠實(shí)務(wù)操作中作為理賠決定的依據(jù)?在此，筆者作一分析闡述。

　　1、證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。證據(jù)的證明力，只證明證據(jù)記載的事實(shí)信息，這種事實(shí)可能是真實(shí)事實(shí)，也可能是虛假事實(shí)。證據(jù)的證據(jù)效力，是指具有可被法庭采納作為裁判依據(jù)的法律資格。證據(jù)是否具有證據(jù)效力，必須經(jīng)過(guò)法庭對(duì)其的真實(shí)性合法性進(jìn)行審查才能決定。因此，具有證明力的證據(jù)并不必然具有證據(jù)效力，只有符合證據(jù)規(guī)則以及相關(guān)法律規(guī)定，才能被法庭所采信，作為裁判依據(jù)，從而具有證據(jù)效力。

　　2、醫(yī)療記載中病歷記錄的證據(jù)屬性。醫(yī)療記載是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成的文字、影像照片等資料，其中的病歷記錄，包括入院病歷、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、處方記錄等，是醫(yī)護(hù)人員通過(guò)詢問(wèn)、觀察病人和根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，所做的對(duì)疾病診斷、治療、護(hù)理決策和操作過(guò)程的記載，反映了疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，記錄了醫(yī)療處置的過(guò)程，即有觀察所得和直接反映實(shí)際操作過(guò)程的客觀記錄，也有醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷，從證據(jù)學(xué)角度而言，應(yīng)為書證。目前，在保險(xiǎn)糾紛訴訟實(shí)務(wù)中，對(duì)屬于書證范疇的醫(yī)療記載中病歷記錄的證明力和證據(jù)效力，往往有不同的看法。

　　醫(yī)療記載中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等，因其最終形成需要患者主觀感覺、口頭描述、醫(yī)務(wù)人員總結(jié)、記錄等幾個(gè)階段，有些情況下還存在轉(zhuǎn)述過(guò)程，所以從證據(jù)學(xué)角度而言，應(yīng)該認(rèn)為是傳來(lái)證據(jù)，傳來(lái)證據(jù)由于在取得的過(guò)程中須經(jīng)過(guò)中間環(huán)節(jié)，出現(xiàn)失真的可能性較大，故其可靠性相對(duì)較小，其證明力低于原始證據(jù);另一方面，上述病歷一般情況下僅能證明局部事實(shí)或個(gè)別情節(jié)，所以是間接證據(jù)。因此，在沒有客觀醫(yī)療資料的前提下，是否能夠僅僅因?yàn)獒t(yī)療記錄中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等醫(yī)學(xué)資料是間接證據(jù)、傳來(lái)證據(jù)，就否認(rèn)其作為證據(jù)的證明力和證據(jù)效力，這一點(diǎn)是值得商榷的。

　　3、傳來(lái)證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。根據(jù)證據(jù)規(guī)則，在一般情況下，對(duì)于沒有確切來(lái)源、無(wú)法判斷是否可靠的傳來(lái)證據(jù)，的確不能用來(lái)作為定案的依據(jù);但對(duì)于有確切來(lái)源，且較為可靠的傳來(lái)證據(jù)，還是應(yīng)該認(rèn)為有一定的證明力和證據(jù)效力的。醫(yī)療記載中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等傳來(lái)證據(jù)有其自身的特殊性，醫(yī)護(hù)人員主觀記錄目的，在于明確疾病的原因、轉(zhuǎn)歸等直接與疾病相關(guān)的內(nèi)容，以達(dá)到有良好治療效果，考慮到醫(yī)患雙方在這一點(diǎn)上是有共同利益的，所以一般情況下，不管是患者對(duì)病情的敘述，還是醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容的記錄，都是相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹Ａ硗?，鑒于目前醫(yī)患雙方法律意識(shí)的逐步提高，以及新的醫(yī)療法規(guī)對(duì)病史的嚴(yán)格要求，醫(yī)務(wù)人員在做出相應(yīng)的醫(yī)療記載時(shí)，也是十分謹(jǐn)慎的，同時(shí)在住院病史的書寫要求中，特別要求寫明供史者是否“可靠”。因此，從傳來(lái)證據(jù)角度而言，簡(jiǎn)單的一概認(rèn)為所有沒有客觀資料映證的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史是不能用來(lái)作為定案的依據(jù)，是有所欠缺的。

　　4、間接證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。根據(jù)證據(jù)規(guī)則，運(yùn)用間接證據(jù)證明案件事實(shí)，必須遵循以下規(guī)則：(1)間接證據(jù)必須真實(shí)可靠，對(duì)于每一個(gè)間接證據(jù)，必須查證屬實(shí);(2)間接證據(jù)必須與案件存在客觀聯(lián)系，對(duì)證明案件有實(shí)際意義;(3)間接證據(jù)之間必須協(xié)調(diào)一致，不存在矛盾;(4)間接證據(jù)必須形成一個(gè)完整的證明體系;(5)運(yùn)用間接證據(jù)組成的證明體系得出的結(jié)論必須是惟一的，具有排他性。

　　在以上案例中，病歷資料作為間接證據(jù)、傳來(lái)證據(jù)最終被法院認(rèn)可，實(shí)際上就是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司遵循了證據(jù)原則，提供了充分的證據(jù)。根據(jù)以上分析，在保險(xiǎn)糾紛的處理和訴訟中，對(duì)于從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得的病歷記錄，特別是主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史的證據(jù)效力問(wèn)題，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和證據(jù)規(guī)則，根據(jù)其來(lái)源、可靠程度、表現(xiàn)形式、是否構(gòu)成完整證據(jù)體系等從多方面考慮，判斷其是否具有證明力和證據(jù)效力。

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