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商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)如何銜接有待界定

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［編者按］ 由于職工醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)強(qiáng)制保險(xiǎn)，王女士與該保險(xiǎn)公司訂立的平安保險(xiǎn)附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)。王女士的這兩筆保險(xiǎn)賠付涉及商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間如何銜接、界定的問(wèn)題。他認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》體現(xiàn)了補(bǔ)償原則，如果投保人已在社會(huì)保險(xiǎn)得到補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司就只應(yīng)在社會(huì)保險(xiǎn)給付之外給予補(bǔ)償，不能使投保人額外受益。

　　某小學(xué)教師王女士１９９７年隨學(xué)校全體教師投保了平安保險(xiǎn)附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)。２００３年她兩次住院花去了幾千元住院費(fèi)，保險(xiǎn)公司對(duì)她兩次住院賠付了金額標(biāo)準(zhǔn)不一的理賠金，王女士就此提出異議。

　　王女士?jī)纱钨r付為何不同

　　王女士于１９９７年通過(guò)學(xué)校組織，隨該校學(xué)生投保了平安保險(xiǎn)附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)，并且每年都按時(shí)交納了３８元保險(xiǎn)費(fèi)。２００３年４月和１２月，她因病兩次住院治療，分別花費(fèi)了２７７０元和２９００元住院費(fèi)。出院后，王女士要求投保的保險(xiǎn)公司予以賠付。第一次賠償，保險(xiǎn)公司按該項(xiàng)保險(xiǎn)合同規(guī)定１０００元到３０００元之間的醫(yī)療費(fèi)按５０％的比例賠付，賠償了王女士１３８５元；關(guān)于第二次住院費(fèi)的賠付，保險(xiǎn)公司認(rèn)為王女士已通過(guò)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了２０００元，因此，保險(xiǎn)公司賠付時(shí)應(yīng)該在王女士除去這筆報(bào)銷費(fèi)用外的個(gè)人實(shí)際自付部分按５０％的比例賠付，賠償了王女士３９０元。王女士由此感到不解，對(duì)自己同一年前后兩次住院保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額相差太遠(yuǎn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)不一感到疑惑，認(rèn)為保險(xiǎn)公司賠付不當(dāng)。

　　保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)不是盈利性質(zhì)

　　對(duì)此，保險(xiǎn)公司的有關(guān)人員解釋道，王女士投保的這筆保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司照顧學(xué)校教師，隨該校學(xué)生投保的國(guó)壽學(xué)生、幼兒團(tuán)體平安保險(xiǎn)附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)。由于教師的年齡、身體情況與學(xué)生有較大差別，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)保險(xiǎn)公司與校方有約定，說(shuō)明教師發(fā)生疾病住院，保險(xiǎn)公司應(yīng)除去教師社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷剩余部分再按保險(xiǎn)合同訂立的比例賠付，而這個(gè)約定校方?jīng)]有及時(shí)傳達(dá)到教師個(gè)人，從而引起王女士的不解。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)，該保險(xiǎn)公司這樣賠付是由保險(xiǎn)的補(bǔ)償性質(zhì)決定的。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種損失補(bǔ)償性保險(xiǎn)，除定額醫(yī)療范圍保險(xiǎn)外，賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額之內(nèi)且最高不能超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，這時(shí)保險(xiǎn)公司與投保人訂立的保險(xiǎn)合同才能生效。投保人通過(guò)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷住院費(fèi)部分該保險(xiǎn)公司不應(yīng)對(duì)投保人重復(fù)賠付，避免導(dǎo)致兩項(xiàng)保險(xiǎn)賠償之和超過(guò)投保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，使其投保成為獲利行為。

　　律師商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)如何銜接有待界定

　　恩達(dá)律師事務(wù)所的萬(wàn)律師認(rèn)為，由于職工醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)強(qiáng)制保險(xiǎn)，王女士與該保險(xiǎn)公司訂立的平安保險(xiǎn)附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)。王女士的這兩筆保險(xiǎn)賠付涉及商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間如何銜接、界定的問(wèn)題。他認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》體現(xiàn)了補(bǔ)償原則，如果投保人已在社會(huì)保險(xiǎn)得到補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司就只應(yīng)在社會(huì)保險(xiǎn)給付之外給予補(bǔ)償，不能使投保人額外受益。

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