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醫(yī)療保險(xiǎn)賠付按額度 住院次數(shù)不受限

來源:互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間:2012-08-02 11:51 瀏覽:5198 次
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[編者按]   佟女士是個(gè)白領(lǐng),婚后一年便有了一個(gè)美麗的小天使依依,一家人歡喜萬分,對(duì)依依關(guān)愛備至。一次聚會(huì)時(shí),佟女士在朋友的建議下,為依依投保了陽光寶貝終身壽險(xiǎn)、附加陽光寶貝重疾、附加住院費(fèi)用B款,保單于2009年6月5日生效。投保不到1年的時(shí)間,小依依就因“急性支氣管炎”和“支氣管哮喘并感染”先后三次住院治療。陽光人壽的理賠服務(wù)人員多次到醫(yī)院探望小依依...

  佟女士是個(gè)白領(lǐng),婚后一年便有了一個(gè)美麗的小天使依依,一家人歡喜萬分,對(duì)依依關(guān)愛備至。一次聚會(huì)時(shí),佟女士在朋友的建議下,為依依投保了陽光寶貝終身壽險(xiǎn)、附加陽光寶貝重疾、附加住院費(fèi)用B款,保單于2009年6月5日生效。投保不到1年的時(shí)間,小依依就因“急性支氣管炎”和“支氣管哮喘并感染”先后三次住院治療。陽光人壽的理賠服務(wù)人員多次到醫(yī)院探望小依依,并在依依出院后以最快的速度進(jìn)行了理賠。

  案例解析:

  問:該案件中依依一年三次住院治療,每次住院治療的費(fèi)用都能獲得賠付嗎?醫(yī)療賠付除了有最高賠付額的限制外,是否有次數(shù)限制?

  該案件中,依依的住院情況只要符合陽光人壽附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款條款約定,均可得到正常賠付。該款醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)于每次住院均有最高賠付金額的限制,對(duì)于住院的次數(shù)卻沒有限制。

  但是,條款中對(duì)于“每次住院”卻有約定:對(duì)于因同一疾病及其引發(fā)的并發(fā)癥或同一意外傷害及其引發(fā)的并發(fā)癥而住進(jìn)醫(yī)院兩次(含)以上,若其前次住院出院之日與下次住院治療入院之日間隔期間未超過90日,視為同一次住院。據(jù)此,如果小依依因?yàn)橥瑯拥牟“Y連續(xù)住院,且前次出院之日與下次住院之日均未超過90天,則視同同一次住院,三次住院費(fèi)用總和的賠付金額不得超過最高賠付金額。

  問:保險(xiǎn)公司是否對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有限制,在社區(qū)門診的就診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等是否可以獲得賠付?

  保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)及級(jí)別均有限制。對(duì)于陽光人壽附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款條款,保險(xiǎn)公司只認(rèn)可客戶在定點(diǎn)醫(yī)院的住院就診行為。在社區(qū)門診的就診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等不可獲得賠付。

  問:如在不同的公司投保多份住院醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療費(fèi)用可否得到多重給付?

  如客戶在不同的保險(xiǎn)公司投保多份住院醫(yī)療保險(xiǎn),因目前大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)條款中均有關(guān)于補(bǔ)償原則的約定,即若被保險(xiǎn)人已從任何其他途徑(包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)取得補(bǔ)償,則我們給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金僅以約定范圍內(nèi)費(fèi)用未取得補(bǔ)償?shù)氖S嗖糠譃橄?。故醫(yī)療費(fèi)用不可獲得多重給付。

  小結(jié):醫(yī)療保險(xiǎn)適用于"補(bǔ)償原則“,即在約定的保險(xiǎn)額度內(nèi)根據(jù)實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付,在保險(xiǎn)期間不受醫(yī)療次數(shù)的限制。但需要注意的是,保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有所要求,在就醫(yī)時(shí)一定要選擇保險(xiǎn)公司規(guī)定的醫(yī)療單位就醫(yī)。

 

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