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保險公司理賠流程及步驟解讀 讓保險理賠更順暢

來源：數(shù)據(jù)維護中... 發(fā)布時間：2013-03-18 15:54 瀏覽：4971 次
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［編者按］ 保險理賠，是指在保險標的發(fā)生保險事故而使被保險人財產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現(xiàn)而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現(xiàn)保險職能和履行保險責任的工作。 在向保險公司申請理賠過程中，常常會有申請人詢問：我已經(jīng)報案一個多月了，為什么還沒結(jié)果？也有的申請人提供證明材料時，就以為可以同時領(lǐng)取保險給付金了。其實保險公司處理理賠...

保險理賠，是指在保險標的發(fā)生保險事故而使被保險人財產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現(xiàn)而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現(xiàn)保險職能和履行保險責任的工作。

在向保險公司申請理賠過程中，常常會有申請人詢問：我已經(jīng)報案一個多月了，為什么還沒結(jié)果？也有的申請人提供證明材料時，就以為可以同時領(lǐng)取保險給付金了。其實保險公司處理理賠案件的過程，實際上就是履行保險合同的過程；保險公司對保險合同的履行必須嚴格遵照有關(guān)規(guī)定及合同的約定。這就要求保險公司必須謹慎核實客戶事實，作出公正、客觀、正確的判斷，以維護廣大保戶的利益，真正實現(xiàn)保險的保障功能。
 
理賠方式
 
保險公司在出險后依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。
 
賠償與財產(chǎn)保險對應(yīng)，指保險公司根據(jù)保險財產(chǎn)出險時的受損情況，在保險額的基礎(chǔ)上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質(zhì)的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產(chǎn)的價值相當，而永遠不會多于其價值。
 
而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢衡量的。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內(nèi)對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。
 
理賠環(huán)節(jié)及步驟
 
1、受理報案
 
受理報案是指被保險人發(fā)生保險事故必須及時向保險公司報案，保險公司應(yīng)將事故情況登錄備案。一般來講，報案是保險公司理賠過程中的重要環(huán)節(jié)，它有助于保險公司及時了解事故情況，必要時可介入調(diào)查，盡早核實事故性質(zhì)；同時保險公司又可以根據(jù)保險合同的要求及事故情況，告知或提醒申請人所需準備的材料，并對相關(guān)材料的收集方法及途徑給予指導(dǎo)。
 
2、受理材料、立案
 
受理立案就是保險公司根據(jù)申請人提供的理賠申請材料進行審核，確定材料是否齊全、是否需要補交材料或保險公司確定是否受理的過程。在立案環(huán)節(jié)中，保險公司的立案人對提交的證明材料不齊全、不清晰的，會當即告訴申請人補交相關(guān)材料；對材料齊全、清晰的，即時告知申請人處理案件大致所需要的時間，并告知保險金的領(lǐng)取方法。
 
3、調(diào)查
 
調(diào)查是保險公司通過對有關(guān)證據(jù)的收集，核實保險事故以及材料的真實性的過程。調(diào)查過程不僅需要相關(guān)部門及機關(guān)的配合，申請人的配合是必不可少的環(huán)節(jié)，否則將影響保險金的及時賠付。
 
4、審核
 
審核就是指案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認定客觀事實、確定保險責任后精確計算給付金額，作出理賠結(jié)論的過程。
 
5、簽批
 
簽批是指理賠案件簽批人對以上各環(huán)節(jié)工作進行復(fù)核，對核實無誤的案件進行審批的過程。
 
6、通知、領(lǐng)款
 
案件經(jīng)過簽批環(huán)節(jié)后，保險公司就可以通知受益人攜帶相關(guān)身份證明及關(guān)系證明，前來辦理領(lǐng)款手續(xù)了。為了使保險公司能準確、迅速地聯(lián)系相關(guān)受益人，申請書上必須填寫準確的電話號碼及聯(lián)系地址?？傊ｋU公司處理理賠案件必須做到客觀、公正，在以事實為依據(jù)，以合同、法律為準繩的前提下，最大限度地維護廣大客戶的應(yīng)得利益。
 
理賠時效
 
保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領(lǐng)取保險金，視為放棄權(quán)利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效
 
一般為 5 年；其他保險的索賠時效一般為 2 年。
 
索賠時效應(yīng)當從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。
 
保戶提出索賠后，保險公司如果認為需補交有關(guān)的證明和資料，應(yīng)當及時一次性通知對方;材料齊全后，保險公司應(yīng)當及時作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當在30天內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果書面通知對方;對屬于保險責任的，保險公司在賠付協(xié)議達成后10天內(nèi)支付賠款;對不屬于保險責任的，應(yīng)當自作出核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。保險人理賠審核時間不應(yīng)超過30日，除非合同另有約定。而在達成賠償或給付保險金協(xié)議后10日內(nèi)，保險公司要履行賠償或給付保險金義務(wù)。此外，核定不屬于保險責任的，應(yīng)當自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。

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