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重疾險(xiǎn)確診即賠？不一定！這樣配置保險(xiǎn)能讓理賠更有保障

來(lái)源：數(shù)據(jù)維護(hù)中... 發(fā)布時(shí)間：2018-10-18 00:00 瀏覽：3195 次

［編者按］ 確診即賠說(shuō)法正確但并不嚴(yán)謹(jǐn)。

隨著重疾發(fā)生率的不斷攀升，不少人都選擇投保重疾險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。重疾保險(xiǎn)金主要有兩個(gè)方面的用途：一是為被保人支付因疾病治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險(xiǎn)人患病后的康復(fù)治療、生活等方面提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能讓家庭避免出現(xiàn)“經(jīng)濟(jì)危機(jī)”的風(fēng)險(xiǎn)。


相信“重疾險(xiǎn)確診即賠”這個(gè)說(shuō)法大家并不陌生，那事實(shí)真的是這樣嗎？今天小編就和大家談一談重疾險(xiǎn)理賠的問題，主要從以下幾方面：


1.重疾險(xiǎn)是確診即賠嗎？適用哪些病種？

2.重疾如何理賠，理賠標(biāo)準(zhǔn)都一樣嗎？

3.怎樣配置保險(xiǎn)才能讓理賠更有保障？


一、重疾險(xiǎn)是確診即賠嗎？適用哪些病種？


確診即賠說(shuō)法正確但并不嚴(yán)謹(jǐn)。保險(xiǎn)產(chǎn)品約定的“確診”和我們通常理解的“確診”并不完全相同。


通常認(rèn)為：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外，或自合同生效（或最后復(fù)效）之日起XX天后因非意外的原因在保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種重大疾病，保險(xiǎn)公司就可按保額給付重大疾病保險(xiǎn)金。


在實(shí)際投保中，消費(fèi)者往往更多關(guān)注的是疾病種類，而非合同約定的疾病定義，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中規(guī)定了25種常見高發(fā)的重疾種類。不管是哪一家保險(xiǎn)公司的重疾產(chǎn)品，保障疾病種類無(wú)論是100種還是120種，前25種基本是一樣的。規(guī)定的這25種重疾可以覆蓋絕大部分的賠案，是重疾險(xiǎn)的核心組成部分。規(guī)定25種重疾險(xiǎn)的賠付總結(jié)有以下三種情況：


①　確診即賠（12種）

②　確診一定時(shí)間后達(dá)到某種狀態(tài)才能賠（8種）

③　實(shí)施約定手術(shù)才能賠（5種）


重疾確診即賠.png



二、重疾如何理賠，理賠標(biāo)準(zhǔn)都一樣嗎？


理賠標(biāo)準(zhǔn)具有非統(tǒng)一性，小編就以上三種理賠分類，各舉具體例子來(lái)說(shuō)明：


1.確診即賠


惡性腫瘤：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。


下列疾病不在保障范圍內(nèi)：


a) 原位癌；

b) 相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；

c) 相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏?。?/p>

d) 皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；

e）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

f) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。


2.確診一定時(shí)間后達(dá)到某種狀態(tài)


腦中風(fēng)后遺癥：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：


(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。


3.實(shí)施約定手術(shù)


冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）：指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。


冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。


以復(fù)星聯(lián)合健康申請(qǐng)重疾理賠為例，所需材料如下以供參考：


a. 理賠申請(qǐng)書

b. 保險(xiǎn)合同

c. 有效身份證明

d. 門（急）診病歷、出院小結(jié)（門診：應(yīng)記錄有主要癥狀、體征、診斷、診療意見、用藥等 住院：有完整住院記錄的出院小結(jié)）

e. 病理、及其他檢查、化驗(yàn)報(bào)告

f. 受益人銀行賬戶

g. 根據(jù)個(gè)案情況，與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明文件和資料。


三、怎樣配置保險(xiǎn)才能讓理賠更有保障？


以腦中風(fēng)后遺癥為例，需疾病確診180天后，仍遺留某些特定障礙方能符合理賠條件，那么漫長(zhǎng)的治療過程，沉重的治療費(fèi)用對(duì)于被保人以及家庭又該如何承受？百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可作為重疾險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，尤其是帶住院墊付/直付服務(wù)的產(chǎn)品，解決了家庭的燃眉之急。


1.住院直付服務(wù)：理賠前置


住院直付服務(wù)，實(shí)質(zhì)上是理賠前置，是理賠結(jié)算的一種方式。


在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)直付，如住院醫(yī)療費(fèi)用屬于保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，被保人就可不用支付現(xiàn)金，由保險(xiǎn)公司或其合作的第三方機(jī)構(gòu)和醫(yī)院直接結(jié)算。出院后，被保人也不用再申請(qǐng)理賠。


2.住院墊付服務(wù)：借錢


住院墊付服務(wù)，并非理賠結(jié)論，其實(shí)質(zhì)上是一種融資服務(wù)。


在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)墊付，保險(xiǎn)公司經(jīng)審核同意后，根據(jù)被保人的需要，由保險(xiǎn)公司或其合作的第三方機(jī)構(gòu)代為墊付住院押金或住院醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用。出院后，被保人仍需要走理賠申請(qǐng)流程。自費(fèi)和報(bào)銷各占多少費(fèi)用，需以最終的理賠結(jié)論為準(zhǔn)。


小編搜集了目前中民上，提供住院墊付服務(wù)的百萬(wàn)醫(yī)療有兩款產(chǎn)品，一是華泰泰然無(wú)憂百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，這款產(chǎn)品僅提供重疾的住院墊付服務(wù)；二是復(fù)星聯(lián)合樂享一生5年期百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于墊付的疾病種類沒有限制。


提供住院直付服務(wù)的有一款產(chǎn)品：太平醫(yī)保無(wú)憂百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，提供惡性腫瘤住院押金直付、出院結(jié)算直付服務(wù)。


墊付/直付服務(wù)又該如何申請(qǐng)？可查看小編之前發(fā)布的《買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，自己沒錢墊付怎么辦？這些產(chǎn)品保險(xiǎn)公司可墊付》。


最后


市場(chǎng)上重疾險(xiǎn)的疾病種類越來(lái)越多，多則百余種，最少也有《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中必備六種，“確診即賠”的說(shuō)法并不能以一概之，具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)還需以條款為準(zhǔn)。希望今天的內(nèi)容，能幫助大家對(duì)于重疾險(xiǎn)以及保險(xiǎn)理賠有一個(gè)新的了解。


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